Психофизическое состояние и социальный статус человека

В социальной работе обыкновенно пренебрегают этой составляющей, хотя она зачастую оказывается ключевой для понимания причин социальной дезадаптации индивида. В ряде случаев общество индуцирует заболевания для обеспечения единства и взаимозависимости его членов. Человек социально дезадаптированный «уходит в болезнь» чтобы мотивировать свою социальную несостоятельность. Сложность работы с такими людьми, как для врачей, так и для социальных работников, связана с изолированностью и независимостью их действий, игнорированием биопсихических факторов соцработниками и социальных факторов врачами. На развитие соматических заболеваний прямо или косвенно могут влиять различные психологические и социальные факторы. Вместе с тем возникновение ряда психических и социальных расстройств может быть вызвано нервной и эндокринной патологией. Использование понятия «психосоматические» или «психофизические» для характеристики всех этих расстройств недостаточно строго и определённо. Однако это понятие, по крайней мере, подчёркивает существование взаимосвязей между соматическими заболеваниями и психическими расстройствами.

В более узком смысле понятие «психосоматические» относится лишь к группе расстройств, в развитии которых психические факторы играют непосредственно этиологическую роль. Но даже и здесь речь идёт, как правило, о сложной комплексной причине расстройства, далеко не всегда исчерпывающейся лишь психическими факторами. Важно учитывать необходимый биологический компонент этой комплексной причины (например, генетическую предрасположенность при инсулинонезависимом сахарном диабете), который в сочетании с психическим фактором (например, депрессией) и социальным стрессом (например, потерей любимого человека) создает набор факторов, достаточный для возникновения болезни; отсюда предлагается термин – биопсихосоциальный. Следовательно, стрессовые факторы, прежде всего социальные и психические реакции на них, могут рассматриваться как пусковые механизмы или катализаторы болезни. Эти реакции неспецифичны и способны провоцировать развитие таких заболеваний, как сахарный диабет, системная красная волчанка, лейкоз, рассеянный склероз. Кроме того, роль психических факторов относительна и широко варьирует у больных с одним и тем же заболеванием. Так, например, в этиологии бронхиальной астмы генетическая, аллергическая, инфекционная и эмоциональная составляющие у разных больных могут быть представлены в различных пропорциях.

Тот факт, что психический стресс может способствовать возникновению различных соматических заболеваний или изменять их течение, известен давно и описан еще в «Каноне врачебной науки» Абу Али ибн Сины (Авиценны). Бесспорно, что эмоции влияют на функцию вегетативной нервной системы: они изменяют частоту сердечных сокращений, потоотделение, перистальтику кишечника, многое другое. Но могут ли психические процессы влиять на иммунный ответ? Если да, то каковы механизмы этого влияния? Теперь уже становится ясным, что ответ на первый вопрос должен быть положительным. Это подтверждается клиническими работами и опытами на животных. Так, у мышей наблюдается отчётливое снижение иммунного ответа при воздействии условных раздражителей. Однако механизмы взаимодействия головного мозга и иммунной системы остаются невыясненными. В настоящее время психоиммунология стала важной областью науки.

Соматические проявления психических состояний

Действие психосоциальных стрессов, провоцирующих внутренние конфликты и вызывающих адаптивную реакцию, может проявляться скрытно, под маской соматических расстройств, симптоматика которых схожа с симптоматикой органических заболеваний. В подобных случаях эмоциональные нарушения нередко не только не замечаются и даже отрицаются пациентами, но и не диагностируются врачами. Причины и механизмы формирования того или иного соматического симптома в ответ на психосоциальный стресс могут прослеживаться достаточно отчётливо. Например, тревога прямо связана с адренергическими феноменами: тахикардией, потоотделением и другими. Однако механизмы развития психогенных симптомов часто остаются неясными, хотя, как правило, их связывают с напряжённостью, проявляющейся как непосредственно (например, мышечное напряжение), так и в конверсионной форме. Конверсия – это неосознаваемый процесс трансформации социопсихических конфликтов и тревоги в соматические симптомы. Хотя конверсионная симптоматика – повседневная реальность, она, к сожалению, недостаточно знакома даже врачам общей практики и редко диагностируется.

Конверсионным может быть практически любой симптом. «Выбирается», как правило, расстройство, знакомое пациенту, зачастую ранее пережитое во время реального соматического заболевания, например, тяжёлого перелома, приступа стенокардии, повреждения поясничного диска. Под действием психосоциального стресса такой симптом появляется вновь (или сохраняется, несмотря на проводимое лечение) как психогенный симптом. Может использоваться и заимствование. В каждом таком случае человек с конверсионным расстройством идентифицирует себя с тем, у кого он наблюдал данное расстройство. Наконец, конверсионный симптом может бессознательно выбираться пациентом как метафора его психосоциальной ситуации. Например, у отвергнутого любимой – боль в груди («разбитое сердце»); у тяготящегося своей участью – боль в спине (как будто бы от тяжёлой ноши). Вообще боль – это наиболее типичный конверсионный симптом. Известны атипичные лицевые боли, неопределённые головные боли, абдоминальный дискомфорт (боли в животе) и колики неясной локализации, боли в шее и спине, поясничные боли, иногда стимулирующие перемежающуюся хромоту.

Определённый интерес представляет проявление конверсионной симптоматики в форме, так называемой массовой или эпидемической истерии, при которой группу людей внезапно охватывает беспокойство по какому-либо поводу, например, по поводу пищевого отравления, содержания токсичных веществ в воздухе, инфекции и т. п. Среди «заболевших» распространяются симптомы, впервые появившиеся у кого-либо из членов данной группы. Наиболее часто сообщается о «заболевших» в школах, группах подростков. Однако подобные «эпидемии» возможны и в других коллективах. При первых сообщениях ситуация иногда излишне драматизируется из-за диагностических трудностей, но в дальнейшем отсутствие реальной угрозы и благополучный исход становятся очевидными.

Тревогу и депрессию принято считать выражением психического стресса, проявляющегося нередко в форме соматических расстройств. Когда пациент говорит сразу о множестве расстройств, жалуясь при этом на душевную боль, диагностика обычно не представляет особых трудностей. Но если пациент жалуется на расстройства одной определённой системы, но не сообщает об эмоциональном дискомфорте, то диагностика осложняется. Подобные случаи часто описываются как маскированные депрессии, хотя более подходящим было бы название маскированная тревога. В этих случаях могут выявляться идеи самоуничижения, двигательная заторможенность, пессимистический взгляд на жизнь, суицидальные идеи. При этом пациент может отрицать снижение настроения. В других случаях тревога и депрессия осознаются, но воспринимаются как нечто вторичное, т.е. как реакция на физическое недомогание.

Психологические реакции на соматическую болезнь

У лиц с рецидивирующими или хроническими заболеваниями часто отмечается депрессия, нередко утяжеляющая клиническую картину страдания по механизму порочного круга. Постепенное нарастание признаков физического неблагополучия при болезни Паркинсона, сердечной недостаточности или ревматоидном артрите вызывает депрессивную реакцию, ещё более усиливающую чувство безнадёжности. Особенно труден подход к больным с тяжёлыми функциональными дефектами или утратой частей тела (например, при параличе, в результате ампутации или повреждения спинного мозга). В данном случае необходимо уловить часто весьма зыбкую грань между реактивной депрессией, когда необходимо традиционное психиатрическое лечение, и эмоциональными реакциями, пусть резко выраженными, но соответствующими тяжести физического недуга. Эмоциональные реакции являются расстройством настроения, своего рода констелляцией горя, утраты моральных сил и ощущения своей «вырванности» из жизни, душевного и физического упадка. Эти реакции плохо поддаются лечению антидепрессантами и психотерапии. Их динамика определяется в основном общим клиническим и социальным состоянием больного. Со временем, при успешной реабилитации или привыкании больного к своему изменённому статусу наступает улучшение. В реабилитационных клиниках часто диагностируют депрессию там, где её нет, и, наоборот, не распознают, где она на самом деле имеет место.

Такие больные после стабилизации своего состояния с точки зрения медицины, нуждаются в поддержке и социальной реабилитации, которые должны оказывать соцработники.

В конечном итоге, различие подходов коренится в различных моделях человека, различном понимании того, что такое человек, и соответственно в различных объектах и предметах рассмотрения. Человек в медицине не равен человеку в психологии, и тот и другой не равны человеку как целостности, каковым он является в действительности.

Соответственно качественно различно и понимание болезни как феномена. Что это – самостоятельные объекты или проявления каких-то более общих состояний субъекта?

Напомню: субъект – буквально означает – под-лежащее, лежащее в основе, источник.

Объект, соответственно, – противолежащее. В зависимости от понимания субъекта и объекта меняется картина мира для отдельного человека и масс людей.

Развитие симптома

Медицинский подход – считать болезни объектами, независимыми от человека. Существующими как процессы физической, электрической, механической, химической природы. Человек, соответственно выносится из объективного мира и рассматривается только как объект в ряду других объектов. Образно говоря, человек рассматривается как бездушное тело.

Каждое заболевание проявляется как продукт действия каких-то материальных агентов и соответственно, терапия сводится к поиску и нейтрализации данных агентов. В таком формате лечение сводится к борьбе с симптомами, и выздоровление понимается как избавление от болезненного симптома.

Но этот подход не может быть исчерпывающим. Известно, что набор бактерий и вирусов в отдельной популяции примерно сходен для многих членов популяции. Так палочку Коха (возбудитель туберкулеза) можно обнаружить у очень многих здоровых людей. Не все носители патогена заболевают и не у всех заболевание протекает с одинаковой тяжестью.

Психологический подход – гиперболизирует субъективный момент страданий. В силу возобладавшей в отечественной литературе «западной» модели психологии с вынесением материального компонента за пределы рассмотрения психологической науки (это как раз была отечественная традиция, начиная с Сеченова) возникает постоянный соблазн все материальные телесные проявления человеческой жизни редуцировать к психологии.

В конечном счете доминирование «медицинского» или «психологического подхода как раз связано с ведущей моделью человека. Антропологией.

Определения психике можно давать долго. Практически классическое определение психики выглядит так – высшая форма взаимосвязи живых существ с предметным миром, выраженная в их способности реализовывать свои побуждения и действовать на основе информации о нем. Речь идет о всех вообще живых существах. Об этом есть прекрасная и почти забытая книга советского классика (А. Н. Леонтьев Проблемы развития психики).

У человека психика приобретает качественно новый характер, в силу того, что его биологическая природа преобразуется социокультурными факторами, благодаря которым возникает внутренний план жизнедеятельности – сознание, а индивид становится личностью. Знание о психике менялось на протяжении столетий, отражая достижения в исследованиях функций организма (как телесного субстрата психики) и достижения в понимании зависимости человека от социальной среды. Это знание, осмысливаясь в различных идейных контекстах, служило предметом острых дискуссий, поскольку затрагивало коренные философские вопросы о месте человека в мироздании, о материальных и духовных основах его бытия. В течение многих веков психика обозначалось термином «душа», трактовка которой, в свою очередь, отразила расхождения в объяснении движущих сил, внутреннего плана и смысла человеческого поведения. Наряду с восходящим к Аристотелю пониманием души как формы существования живого тела сложилось направление, представляющее ее в образе бесплотной сущности, история и судьба которой, согласно различным религиозным вероучениям, зависят от внеземных начал. (Краткий психологический словарь. – Ростов-на-Дону: «ФЕНИКС». Л.А.Карпенко, А.В.Петровский, М. Г. Ярошевский. 1998).

В крайней материалистической позиции все психические процессы сводятся к различным формам нервной активности и являются продуктами деятельности мозга. Либо, в другой крайней позиции, согласно религиозным и некоторым философским учениям, это проявления активности бессмертной субстанции, нематериальной сущности, в которой выражена божественная природа человека, его личность, дающая начало и обуславливающая его жизнь, способность ощущения, мышления, сознания, чувств и воли, обычно противопоставляемая телу.

Гете говаривал: – Если на один предмет есть две или больше точек зрения, то это не значит, что истина лежит посередине. Посередине лежит проблема.

И эта проблема носит свое специальное название – психофизиологическая. В широком смысле – вопрос об отношении психических явлений к физическим, в более узком – о соотношении между психическими и физиологическими (нейрогуморальными) процессами. Так написано в БСЭ.

В википедии: Психофизиологическая проблема – вопрос об активном системном взаимодействии тела и психики человека. Исторически сложившийся научный спор о роли тела и психики в жизни человека, а также их взаимосвязи. Существуют различные взгляды на то, как соотносятся тело и психика, однако данный спор до сих пор не решён окончательно.

Вот в зависимости от философской позиции исследователя и формируются взгляды на психосоматические проблемы.

Интерес к психосоматике закономерен. Потому что это интерес к человеку. Автор в свое время специально штудировал антропологию и даже написал несколько статей, книг и даже учебник на эту тему. Кто заинтересуется – интернет в помощь.

Психосоматика исследуется более-менее систематично в рамках медицинской, клинической психологии, которая сравнительно с недавних пор выделяется в самостоятельное направление в психологии и работает на стыке медицины и психологии, с одной стороны, а с другой неизбежно смыкаясь с традиционным целительством, натурфилософией и философией вообще.