Социальная гигиена

В своей книге о заразных болезнях в Европе XIX – начала XX века Питер Болдуин указывает, что стратегии предупреждения заболеваний могли опираться на одно из двух представлений о причинах их распространения. Врачи делали упор либо на то, что болезнь развивается путем заражения, либо на факторы среды, позволяющие ей развиваться. Первый подход подталкивал к созданию кордонов и карантинов, преграждавших путь носителям болезни, а второй заставлял уделять особое внимание санитарным мероприятиям и улучшению жизненных условий, чтобы болезнь предотвратить. Многие историки здравоохранения считали, что выбор в пользу одной из этих стратегий определялся политической системой и культурой страны: к примеру, немецкие авторитарные традиции способствовали карантинному подходу и активному вмешательству в жизнь индивидуума, а британский либерализм располагал к стратегии улучшения среды, то есть к той, что защищала индивидуальные свободы^[299]. Болдуин, однако, оспаривает это допущение. Он считает, что шаги по профилактике заболевания, которые предпринимали национальные правительства, нельзя объяснять исключительно спецификой политической системы. Вместо этого он видит целое созвездие факторов, оказывавших влияние на стратегию здравоохранения, – геоэпидемиологических, структурно-управленческих и коммерческих, – соотношение которых со временем могло изменяться даже в рамках одной и той же политической системы^[300].

Советская стратегия здравоохранения – ярчайший случай, позволяющий проверить утверждение Болдуина. Конечно, советская политическая система была авторитарной диктатурой, относившейся к индивидуальным свободам безо всякого уважения. Но советские чиновники решительно делали выбор в пользу фактора среды, а не карантинного подхода. Разумеется, в годы Гражданской войны, когда свирепствовали эпидемии, власти прибегли к карантинам, однако это лишь подтверждает слова Болдуина о том, что подход к профилактическим мерам может изменяться и в рамках одного государства. В целом же советское правительство, несмотря на свою авторитарную природу, делало упор на гигиену, питание, образ жизни и другие факторы среды – что опять-таки подтверждает доводы Болдуина. Вместе с тем причины ориентации на факторы среды выходили за рамки геоэпидемиологических, структурно-управленческих и коммерческих соображений, на которые он указывает. Чтобы объяснить советскую стратегию в сфере здравоохранения, мы должны рассмотреть также российские медицинские традиции и революционную политику.

В своей статье 1919 года «Задачи народного здравоохранения в Советской России» нарком Семашко ставил во главу угла оздоровление, профилактику, а кроме того, «бесплатность и общедоступность медицинской помощи»^[301]. Особое внимание он уделял социальной гигиене – сфере здравоохранения, которая подразумевала, что болезнь столь же свойственна обществу в целом, как и телу человека. Считая, что социальные условия и профилактика важнее клинической медицины и лечения, социальные гигиенисты видели в здоровье не только биологическую, но и социологическую составляющую. Семашко полагал, что советские врачи должны быть социологами в не меньшей степени, чем биологами, и испытывать не меньшую заинтересованность в предотвращении болезней, чем в лечении их^[302]. Принципы гигиены, профилактики и бесплатного медицинского обслуживания стали в советском здравоохранении ведущими.

Хотя Семашко стремился провести различие между советским здравоохранением и капиталистической медициной, в его идеях социальной гигиены было немало заимствований из иностранных моделей и дореволюционных традиций. Подобно другим русским врачам, он вдохновлялся немецкими пионерами здравоохранения, работавшими в конце XIX столетия, такими как Альфред Гротьян^[303]. При том что земские врачи уже активно применяли принципы социальной гигиены, Наркомат здравоохранения под руководством Семашко пошел еще дальше – закрепил эти идеи, превратив их в ведущий принцип советской медицины^[304]. Сам Семашко стал профессором новой дисциплины – социальной гигиены (в Московском государственном университете), а также редактором нового журнала под названием «Социальная гигиена». К 1923 году в ведущих вузах страны появились кафедры социальной гигиены, а кроме того, был организован Государственный институт социальной гигиены – с целью координировать и стандартизировать изыскания по новой дисциплине в масштабах всей страны^[305]. Российских эпидемиологов и бактериологов заставили работать вместе с социальными гигиенистами (как они делали и в дореволюционное время) и признать в своих исследованиях важность социально-бытовых условий. Ведущий иммунолог Лев Тарасевич в докладе для секции здравоохранения Лиги Наций в 1922 году перечислил следующие причины эпидемий в России: «…скудное и недостаточное питание; грязь из-за нехватки мыла и белья; холод в домах; переуплотнение жилищ; в высшей степени неудовлетворительные условия поездок по железной дороге; недостаток санитарных и медицинских технических средств»^[306]. Даже советские бактериологи, объясняя распространение инфекционных заболеваний, подчеркивали важность образа жизни и значение диет^[307].

Видное место, отводившееся социальной гигиене, показывает, что хотя советское здравоохранение следовало международной тенденции к социальной медицине и профилактике, оно вместе с тем сохраняло свои характерные черты, основанные на российской медицинской культуре. В то время как во многих других странах повышенное внимание к оздоровлению и социальной работе сменилось в конце XIX века упором на бактериологию и санитарную технику, советские специалисты и в 1920-е годы продолжали делать акцент на социальных, а не бактериологических причинах заболеваний. К примеру, Е. И. Яковенко, советский специалист по социальной статистике, сравнивая советских чиновников здравоохранения с их социологическим подходом к эпидемиям и немецких бактериологов, следовавших Коху, решительно высказывался в пользу первых^[308]. Конечно, социальные гигиенисты и бактериологи во многом сходились. Как первые, так и вторые считали, что свежий воздух, чистая вода, чистота в повседневной жизни и чистота тела необходимы для предупреждения болезней, и стремились улучшить здоровье людей при помощи государственного вмешательства. Но, поскольку в российской медицинской мысли господствовало стремление объяснять болезни действием факторов среды, социальная гигиена в 1920-е годы была влиятельнее, чем бактериология и общая гигиена, а специалисты считали, что болезнь – это в большей степени социальный феномен, нежели биологический. В поиске социальных причин заболевания советские социальные гигиенисты использовали целый ряд социологических методологий: антропометрию, демографию и анамнез^[309].

Окончание Гражданской войны означало для здравоохранения переход от оборонительной тактики (борьба с эпидемиями) к наступательной – к созданию здоровых условий для жизни и труда. Впрочем, советскому правительству не хватало ресурсов для осуществления своих замыслов по части создания обширной и централизованной системы здравоохранения. В 1922 году Наркомат здравоохранения передал большинство медицинских учреждений на баланс местных властей, у которых тоже недоставало ресурсов, что привело к урезанию медицинских услуг^[310]. Советские врачи исходили из того, что услуги здравоохранения будут предоставлять диспансеры. Диспансерный метод подразумевал, что врачи будут не только изучать симптомы своих пациентов и лечить их, но и посещать дома и фабрики, давая советы по поводу гигиены, безопасности и диеты^[311]. Диспансерный метод был изобретен в Англии в XVIII веке и активно применялся русскими земскими врачами в конце XIX века – в особенности членами Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом, построившими на данном методе всю свою стратегию^[312]. Это был наиболее удобный подход в условиях нехватки денег и к тому же соответствовавший принципам социальной гигиены с ее особым вниманием к социально-бытовым условиям, профилактике и насаждению гигиенических норм.

Помимо прочего, чиновники Наркомата здравоохранения стремились улучшить здоровье населения при помощи пропаганды телесной и домашней гигиены. Подобные меры были типичными для кампаний по улучшению здоровья населения, проходивших по всему миру в конце XIX – начале XX века. К примеру, немецкие чиновники здравоохранения увещевали людей мыться, чистить свою одежду и постельные принадлежности, сдерживать сморкание, плевки и кашель и сводить к минимуму контакты между членами семьи^[313]. Публикации Наркомата здравоохранения крайне подробно инструктировали советских граждан, как чистить разные части своего тела, одежду и постельное белье. В «Руководство для бойца пехоты» Красной армии входило положение, что «каждый военнослужащий обязан строго следить за выполнением правил личной гигиены, причем первое и основное правило – чистота тела и одежды». Устав также требовал, чтобы солдаты мыли руки перед едой и чистили зубы утром и вечером. Школьные учебники по гигиене тоже делали упор на «режим чистоты» и подчеркивали роль школьного врача в обучении как детей, так и родителей правильной гигиене тела^[314]. Социальные гигиенисты проводили опросы, собирая данные о прогрессе населения в данной сфере, к примеру проверяя, чтобы у рабочих на одной из ленинградских фабрик было по крайней мере три пары нижнего белья^[315]. Обнаружив в одном московском бараке, что у рабочих имеется лишь по одной зубной щетке на несколько человек или вообще нет зубных щеток, медицинские инспекторы запустили кампанию за гигиену зубов^[316]. Опросы и инспектирования соединяли в себе функции обучения и сбора информации. В одной из анкет рабочим задавались десятки вопросов об их «гигиенических привычках»: есть ли у них свое полотенце, как часто они моются и чистят зубы, как часто меняют свое постельное белье и т. д.^[317] Таким образом, рабочие, заполнявшие эти анкеты, могли задуматься о собственном поведении в повседневной жизни и сравнить его с нормой, которую подразумевала анкета.

Советские чиновники здравоохранения, подобно своим коллегам в других странах, считали жилище человека главным полем боя против болезней. Жилищная инспекция в Западной Европе появилась еще до конца XIX века, но именно в конце века муниципальные власти начали применять новые методы каталогизирования и надзора. Так, власти Парижа собрали данные по всем жилым зданиям в городе, записывая каждый случай смерти от инфекционной болезни, и в 1893 году создали санитарные отделы для инспектирования квартир^[318]. К началу межвоенного периода жилищное инспектирование стало значительно более профессиональным и рутинным, и социальные работники в разных европейских странах перешли к вмешательству в повседневную жизнь проблемных семей. В Италии, к примеру, самые разные эксперты – от врачей и социальных работников до участниц женских фашистских организаций – посещали дома, проводили инспектирование и давали советы о том, что следует изменить. Они обращали внимание на гигиену, диету, воспитание детей и «рационализацию» домашнего хозяйства^[319].

Хотя предполагалось, что это вмешательство в домашнюю жизнь является научным и объективным, оно влекло за собой ценностные суждения экспертов по поводу образа жизни и морали людей, которых они стремились перевоспитать. То, что писали советские врачи, пусть и политически благосклонные к рабочим, отражает отвращение образованных медицинских служащих при виде того, как жили представители низших классов. Я. Трахтман, заклеймив «некультурность» и «темноту» населения, продолжал: «Мы живем в грязи, нечистоплотны, небрезгливы. Оттого и болеем и умираем от заразных болезней, многих из которых уже и в помине нет у культурных народов»^[320]. Образ жизни крестьян врачи подвергали еще более резкой критике. Один советский автор отмечал, что крестьяне обитают в темных избах «без окон» и спят в постелях, на которых столько «коросты и грязи, что всякие паразиты и микробы живут припеваючи»^[321]. Советские медработники в Казахстане, несмотря на свои научные знания о микроорганизмах, тоже считали образ жизни и обычаи казахских кочевников средством передачи болезни, а то и ее причиной^[322]. Эта критика показывает, как эксперты использовали научные объяснения, чтобы оправдать презрение, которое они испытывали по отношению к низшим классам и национальным меньшинствам.

Впрочем, по сравнению со своими западноевропейскими коллегами советские доктора, как правило, были мягче в суждениях. Некоторые британские правительственные чиновники заявляли, что в физическом вырождении населения виноваты бедные жители многоквартирных домов – «люди обычно самого наихудшего типа, погрязшие во всех видах деградации и цинично безразличные к отвратительному окружению, причиной которого являются их омерзительные привычки»^[323]. Французские инспекторы, приходившие в трущобы, где жили рабочие, тоже высказывали моральные суждения по поводу бедняков и описывали их мерзкие запахи и грязь – неотъемлемую часть отталкивающей среды, порождающей болезни^[324]. В отличие от французских коллег, советские инспекторы здравоохранения считали, что причиной являются не какие-то качества, присущие рабочим, крестьянам и национальным меньшинствам, а условия жизни. В полном соответствии с традициями русской интеллигенции советские чиновники здравоохранения полагали, что просвещение и улучшение социально-экономических условий позволят поднять и облагородить массы.