● История диагноза: до начала XX в.
● Первая мировая война: «снарядный шок»
● Вторая мировая война и последующие исследования
● Современное понимание и расширение концепции
● Вторичное ПТСР и травма свидетеля
Разговор о том, что считать психологической травмой, важен. Полезно договориться об определении на берегу, потому что трактуют это понятие сегодня довольно широко. Словом «травма» сейчас называют все – от не купленной в детстве игрушки до пережитой автокатастрофы. Но для медицинского специалиста критерии травмы все же определены, и довольно четкие.
Здорово, конечно, что мы вообще это слово стали использовать, всерьез говорить о психологической травме и ее последствиях. Это снимает стигму с важного понятия и облегчает обращение за помощью тем, кто в ней нуждается. Все реже звучит: «Да ты что, какая травма?» – но баланс, кажется, все еще не найден.
Родственникам проще понять близкого, если есть определение и рамка того, что считается травмой. Это становится важной опорой, аргументом, в том числе во внутреннем диалоге: почему стоит пытаться понять дорогого человека, даже если он становится «другим», меняется и так трудно его поддерживать.
Начнем с истоков.
Понимание психологической травмы эволюционировало на протяжении веков и отражало изменения в научных и медицинских представлениях. В древних текстах можно встретить описания симптомов, схожих с проявлениями ПТСР, однако их объясняли через религиозные или мистические концепции. Например, в источниках Ассирийского царства (около 1300 г. до н. э.) упоминаются «призраки убитых в сражениях врагов», преследовавшие ветеранов войн[4]. В описаниях крестовых походов также встречаются упоминания проявлений, характерных для ПТСР.
В исторической литературе есть описания симптомов пережитой травмы не только у военных, но и у гражданских лиц. Например, король Франции Карл IX после Варфоломеевской ночи (24 августа 1572 г.), одного из самых жутких массовых убийств в истории религиозных войн, страдал от кошмаров и видений окровавленных тел, что можно отнести к посттравме. В 1654 г. французский философ и математик Блез Паскаль описал проявления посттравматического стресса, возникшие у него после того, как карета, в которой он ехал, едва не упала с моста[5].
В XVIII–XIX вв. появились первые медицинские наблюдения травматического стресса. В этот период в медицинских трудах стали фиксировать последствия тяжелых жизненных событий, включая железнодорожные аварии и несчастные случаи на производстве, вызывавшие у выживших нервные расстройства. Например, врачи описывали так называемый железнодорожный позвоночник (railway spine) – состояние, при котором у тех, кто выжил после крушений поездов, наблюдались боли в спине, онемение и нарушения движений. Медиков удивляло то, что они видели последствия несчастных случаев, но не обнаруживали физических травм, способных объяснить симптомы. Они пытались понять, было ли это чисто физиологическим нарушением или психическим состоянием. Например, Джон Эриксен предполагал, что дело в органических телесных нарушениях, которые попросту не видны (вероятно, контузия позвоночника)[6]. Герберт Пейдж был убежден, что влияние оказывает сильный страх, или так называемый нервный шок, и возникающие симптомы – следствие именно этого воздействия[7].
Одновременно с этим немецкий невропатолог Герман Оппенгейм ввел термин «травматический невроз» для описания состояний, при которых те, кто подвергся шоковым воздействиям, не имея видимых органических повреждений, страдали от таких симптомов, как паралич или судороги, расстройства сна, кошмары, эмоциональная неустойчивость и фобии[8].
Вслед за ним и французский невролог Жан-Мартен Шарко, один из основателей современной неврологии, стал изучать подобные случаи и высказываться о них. Он предполагал, что у некоторых людей есть предрасположенность к таким расстройствам, а травматическое событие выступает в роли провоцирующего фактора. Шарко обратил внимание на феномен диссоциации – состояния, при котором сознание отделяет травматический опыт, позволяя ему существовать независимо и вне контроля сознания. Также он опубликовал описание случая, когда пациент столкнулся с параличом ног после того, как его сбила повозка. Ни ноги, ни нервы человека повреждены не были. Наблюдалась частичная амнезия – пациент затруднялся вспомнить произошедшее. Он говорил только о колесах повозки и страхе оказаться раздавленным[9].
Его ученик Пьер Жане уделил особое внимание понятию «диссоциация». Он предположил, что некоторые переживания могут как бы отделяться от основного потока сознания и существовать сами по себе, проявляясь в виде травматических симптомов[10].
Во время Первой мировой войны медики столкнулись с массовыми случаями «снарядного шока» (shell shock) у солдат. Он проявлялся тремором, параличом и эмоциональной нестабильностью. Британский психолог Чарльз Майерс одним из первых попытался систематизировать эти симптомы, представив их в 1915 г. в статье для медицинского журнала The Lancet[11]. В ней он и предложил термин «снарядный шок», предполагая, что причина расстройства – воздействие сильных ударных волн от артиллерийских обстрелов. Первоначально это состояние связывали с физическими повреждениями от взрывов, но впоследствии признали его психологическую природу.
В сборнике эссе «Анатомия безумия» (Anatomy of Madness), посвященном истории психиатрии, отмечается: «Снарядный шок стал символом психологических травм войны, подчеркнувшим важность психического здоровья солдат»[12].
В 1916 г. военные врачи начали активно разрабатывать методы лечения солдат, у которых не было явных физических повреждений, но они больше не могли участвовать в боевых действиях и испытывали серьезные психические расстройства. Были выдвинуты две основные гипотезы о происхождении этого состояния. Согласно первой, военный невроз развивается только у людей, изначально предрасположенных к психическим расстройствам или имеющих особенности личности, которые делают их более уязвимыми. В этом случае война рассматривалась как фактор, провоцирующий уже существующую психическую нестабильность. Согласно другой точке зрения, причиной нарушений становился именно сильный стресс во время боевых действий – внезапный страх, шокирующая обстановка и постоянное напряжение.
Во время Второй мировой войны психологические последствия травм привлекли особое внимание медицинского сообщества. Врачи и психиатры столкнулись с многочисленными случаями эмоциональных и психосоматических расстройств у военных, переживших боевые действия, у пленных, а также у гражданского населения, подвергшегося бомбардировкам, оккупации и массовым репрессиям. Хроническая тревожность, депрессии, флешбэки, «эмоциональная тупость», нарушения сна – все это невозможно было игнорировать. Несмотря на очевидные психологические последствия войны, многие из этих расстройств долгое время не получали отдельного диагностического статуса и рассматривались как временные адаптационные нарушения. Но они не проходили просто так и требовали дальнейших исследований.
Одним из наиболее изученных феноменов этого периода стал так называемый KZ-синдром (Konzentrationslager-Syndrom) – комплекс симптомов, наблюдаемых у выживших узников нацистских концлагерей. Этот синдром включал в себя эмоциональную и физическую истощенность, депрессию, нарушение сна, чувство отстраненности от общества, хроническую тревожность, а также частые психосоматические расстройства. Многие бывшие заключенные испытывали выраженные проблемы с адаптацией к мирной жизни даже спустя десятилетия после освобождения. Наблюдения за теми, кто переживал последствия травмы спустя многие годы, показало: для травмы нет понятия времени.
После войны исследования психологической травмы стали более систематическими. Ветераны боевых действий, пережившие военные конфликты в Корее и Вьетнаме, также демонстрировали схожие симптомы. Однако долгое время такие состояния списывались на слабость характера или недостаток мотивации, что затрудняло их признание на медицинском уровне.
Переломным моментом стало включение ПТСР в третье издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам»[13] (DSM-III) в 1980 г. Это стало важным шагом в медицинском признании травматических последствий не только у ветеранов, но и у гражданских лиц, подвергшихся насилию, переживших катастрофы или другие экстремальные ситуации. В предисловии к DSM-III[14] отмечалось: «Включение ПТСР отражает признание серьезности и уникальности симптомов, возникающих после экстремального стресса».
С этого момента начался активный поиск методов диагностики и лечения ПТСР. Исследования подтвердили, что расстройство связано с изменениями в работе мозга, в частности с повышенной активностью миндалевидного тела (амигдалы), сниженной функцией гиппокампа и нарушенной регуляцией префронтальной коры. Эти нейробиологические открытия позволили лучше понять механизмы травматического расстройства и разработать эффективные методы терапии, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), экспозиционные методики, а также терапию десенсибилизации и переработки движением глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR).
О проекте
О подписке
Другие проекты