Над кукушкиным гнездом: неудобные вопросы психиатрии

Трудности, связанные с диагностикой и определением нормы, – не единственный камень в огород психиатрии. Вторая по важности претензия критиков – психиатрические методы лечения проносят скорее вред, чем пользу, и вообще действуют как тоталитарная машина подавления, а не как средство максимальной интеграции нестандартных людей в социум. Общество со своей стороны до сих пор не всегда способно разделять моральные и медицинские оценки в отношении психически нездоровых людей и склонно преувеличивать их потенциальную опасность.

Темное прошлое

Психиатрия долгое время была не в ладах с гуманизмом – трудно забыть кандалы и избиения в Бедламе, насильственную стерилизацию и эвтаназию в нацистской Германии или популярную в 1940-х лоботомию. Но если так рассуждать, можно вспомнить, что христианство в свое время отметилось в истории значительными кровопролитиями – но ведь это не означает, что теперь надо с подозрением глядеть на каждого священника. По мере появления новых знаний и развития общества меняются и подходы. Главное – способность признавать ошибки и делать из них выводы, а в этом плане прогресс в психиатрии заметен, хотя еще и есть над чем работать.

Добавим, что далеко не все методы лечения на деле так ужасны, как мы их себе представляем. Взять хотя бы оскароносную роль харизматичного преступника Макмерфи в исполнении Джека Николсона в фильме «Пролетая над гнездом кукушки». В конце истории главный герой проходит лоботомию и представляется нам беспомощным и слабоумным, а сама психиатрическая больница символизирует тюрьму с медсестрами-надсмотрщицами. Однако созданная Милошем Форманом картина имеет мало общего с реальностью даже психиатрических больниц 1960-х гг. Хотя бы потому, что последняя лоботомия в Орегонской больнице, где проходили съемки, случилась в 1958-м^[41]. Кроме того, лоботомия (или, как врачи ее называют, «лейкотомия») была адекватным методом для своего времени. Большинство ключевых лекарств (транквилизатор диазепам, антидепрессант амитриптилин, нейролептик хлорпромазин) были открыты лишь в 1950-х гг., а до этого времени психиатры не имели практически никаких фармацевтических инструментов лечения. Поскольку лейкотомия прописывалась обычно тяжелым больным, альтернативой ей было приковывание к кровати или содержание в холодной воде. Результаты обнадеживали: исследование 1961 г., рассматривавшее 9284 случая лоботомии, показало, что 69 % больных после операции стало легче, а ухудшения наблюдались лишь у 6 %^[42]. Отметим, правда, что и требования к исследованиям в те годы были менее строгими – но, опять-таки, на том этапе развития психиатрии это был прогресс. К слову, за изобретение лоботомии португалец Эгаш Мониш получил Нобелевскую премию в 1949-м, причем комиссия отказалась ее отзывать спустя полвека, даже несмотря на все споры вокруг его методов^[43]. Кроме того, психиатрия даже не отказалась полностью от «хирургических» методов лечения, поскольку у этого направления есть перспектива. Ученые из отделения нейрохирургии Медицинской школы Сан-Пауло проанализировали 56 случаев лейкотомии. Они пришли к выводу, что аккуратные хирургические вмешательства (со времен лоботомии врачи научились проводить операции на мозге точнее, без заметных побочных эффектов, за счет минимальной инвазии) приводят к улучшениям в 57 % случаев шизофрении. Причем речь идет о сложных больных, которым фармакотерапия не помогла^[44].

Еще одна страшилка, встречавшаяся в фильме Формана^[45], – электросудорожная терапия (ЭСТ). Пациенту пропускают электрический ток через мозг, чтобы вызвать судорожный припадок, схожий с эпилептическим. В фильме «Пролетая над гнездом кукушки» эта процедура воспринималась больными как наказание, а не как лечение, и стороннему наблюдателю действительно может стать жутко только от самого описания процедуры. Тем удивительнее, что это один из самых эффективных инструментов в арсенале современной психиатрии^[46]. В основном он применяется для лечения тяжелых и устойчивых к медикаментозному лечению депрессий^[47], хотя некоторые ученые предлагают использовать его в качестве первой линии лечения^[48], поскольку ЭСТ практически не имеет противопоказаний. Также она дает сравнительно немного побочных эффектов (за исключением возможных проблем с памятью^[49]) и значительно эффективнее фармакотерапии^[50] при правильном применении^[51], причем, возможно, способна эффективно лечить не только депрессию^[52]. Главное, что препятствует ее применению, – большая стигма и негативное восприятие такого вида лечения^[53]. Росту предубеждений в отношении этой процедуры способствовала история самоубийства Эрнеста Хемингуэя. «Это было прекрасное лечение, но мы потеряли пациента», – вспоминал ироничную реплику Хемингуэя близкий друг писателя киносценарист Аарон Эдвард Хотчнер. Возможно, Хемингуэй покончил с собой из-за неаккуратно проведенной ЭСТ, но не стоит забывать, что, помимо нее, анамнез Эрнеста включал в себя много других факторов риска: артериальную гипертензию, травму головы, алкоголизм и биполярное расстройство, осложненное нарциссическим расстройством личности^[54],^[55],. Кроме того, ЭСТ не помешала, например, продюсеру Сэму Филипсу открыть миру Элвиса Пресли, Роя Орбисона и Джонни Кэша^[56], Иву Сен-Лорану – стать одним из самых известных модельеров^[57], а создатель бибопа Бад Пауэлл выпустил свои лучшие джазовые записи почти сразу после выписки из госпиталя^[58].

Психофармакологическое лобби

Одно из популярных обвинений со стороны антипсихиатрического движения заключается в том, что психиатры подкуплены производителями лекарств и из-за этого практикуется повальная гипердиагностика или просто выдумывание несуществующих заболеваний с целью подсадить как можно большее число людей на «спасительные» таблетки. Нельзя сказать, чтобы эти обвинения были безосновательны, – конечно, производители психотропных препаратов заинтересованы в расширении рынка, и кое-где они преуспевают. В связях с фармацевтическим лобби бывали уличены как специалисты, участвовавшие в создании диагностических справочников, так и эксперты, исследовавшие действие медицинских препаратов (в 2008 г. в скандале оказались замешаны трое гарвардских ученых, продвигавших новые нейролептики как способ лечения биполярного расстройства у детей, – в ходе расследования выяснилось, что каждый получил более $1 млн от производителя^[59]). Но, к счастью, все же нет достаточных оснований считать, что влияние фармкомпаний доросло до уровня заговора: как и практически в любой сфере, в психиатрии существует много групп интересов и разнонаправленных тенденций, которые нельзя свести к одному полюсу силы.

Кроме того, рост числа пациентов, принимающих таблетки, связан не только с давлением корыстных психиатров: многим людям проще получить рецепт на лекарство даже в случае легкого расстройства, чем записаться на психотерапию или пересмотреть свой образ жизни. Еще сложнее ситуация с детьми – не владея нужными педагогическими навыками и желая побыстрее привести отпрысков в норму, родители могут преувеличивать серьезность симптомов и тем самым обусловить гипердиагностику синдрома дефицита внимания или биполярного расстройства. В общем, проблема действительно существует – но она может решаться как с помощью большей прозрачности внутри психиатрического сообщества, так и через развитие осознанности у самих пациентов. Это не означает, что лекарства не работают в принципе – они помогли многим людям. Но не стоит и относиться к рецептам совсем некритично – в открытых источниках можно найти достаточно много научных публикаций об эффективности тех или иных препаратов.

Права человека и насильственная госпитализация

Практика принудительного помещения в стационар вызывает много страхов. С одной стороны, они обоснованны: такого рода изоляция использовалась и порой используется в немедицинских целях – для избавления от неудобных родственников или политических активистов. С другой стороны, если больной-психотик проявляет агрессию по отношению к другим людям и совершенно не считает нужным ложиться в клинику, значит ли это, что его личная свобода важнее безопасности окружающих? А если человек с тяжелой депрессией хочет покончить с собой и отказывается от госпитализации, хотя лечение с большой вероятностью могло бы вернуть его в нормальное состояние, то стоит ли оставлять его наедине с этим решением? По нашему мнению, можно и нужно спорить об отдельных нюансах законодательства и работать над минимизацией злоупотреблений (тем более что в подавляющем числе случаев психически больные не опасны, вопреки расхожим представлениям), но есть серьезные сомнения в том, что полный запрет на принудительную госпитализацию принесет безоговорочную пользу: в отдельных случаях временное помещение в стационар может быть оправданно.

К сожалению, качество обслуживания в психиатрических диспансерах и лечебницах все еще оставляет желать лучшего во всем мире, а если говорить о России, то, например, исследование 2013 г., проведенное в 57 регионах страны, показало, что 42 % зданий психиатрических стационаров требуют капитального ремонта^[60]. Большинство из них было построено давно, и жизненное пространство пациентов у нас до сих пор организуется по канонам советской психиатрии, а из-за недостаточного финансирования палаты обставлены более чем скудно. Переполненность стационаров приводит к тому, что каждому отдельному больному уделяется мало внимания, а ввиду непрозрачности системы и слабости общественного контроля пациентам сложно бороться за свои права.

При этом цивилизованный мир в целом продолжает стремиться к деинституционализации психиатрии – то есть к тому, чтобы пациенты были менее изолированы от социума, психиатрические учреждения финансировались и контролировались обществом, а не государством и амбулаторное лечение преобладало над стационарным. Первой в мире страной без психиатрических клиник стала Италия, следом к похожей модели пришли Швейцария и Швеция. У такого подхода действительно много плюсов – к больным относятся гуманнее, они лучше интегрированы в общество, снижается риск злоупотреблений со стороны медицинского персонала и возможности решать социальные и политические вопросы с помощью психиатрии. Но понятно, что это постепенный процесс, требующий продуманной инфраструктуры и слаженной работы омбудсменов, медицинских служб, общественных деятелей и медиа.

Рост числа диагнозов и стигматизация

Современную психиатрию часто обвиняют в том, что число расстройств растет – мол, нас всех хотят признать безумными, а ведь раньше на эти расстройства никто не жаловался! Но, как мы уже говорили, нельзя все процессы в психиатрии свести к корыстным интересам врачей и фармацевтов. А перед передовыми независимыми специалистами стоит гораздо более гуманная задача: помочь максимальному количеству людей справиться с трудностями, которые возникают на психическом уровне. Среди них есть действительно «баги», на которые наши предки наверняка не обратили бы внимания, но которые ощутимо влияют на жизнь современного «белого воротничка». И если появились новые решения (в том числе и эффективные лекарства с минимальными побочными эффектами), способные помочь ему справиться с ними, то почему нет?

Проблема стигмы, связанной с психиатрическим диагнозом, не столько в самом наличии диагноза, сколько в неправильном представлении общества о расстройствах в целом. Все они ставятся на одну доску, хотя степень тяжести заболевания может быть разной: по этому показателю некоторые психические болезни можно сравнить с диабетом или даже раком, а некоторые, такие как нестойкие и незначительные нарушения с хорошим прогнозом, – с ОРВИ (еще раз напомним, что такая амплитуда может быть и в рамках одного диагноза: даже шизофрения не обязательно галлюцинации и бред). До тех пор пока мы будем относиться к любому психическому заболеванию как к обвинению в неполноценности, мы, естественно, будем сопротивляться постановке диагноза и люди, которым психиатры могли бы помочь, останутся наедине со своими проблемами. Тем более что воздействие многих расстройств на поведение человека можно легко спутать с недостатками его характера. Депрессивному больному, который погружается все глубже на дно, обвиняя себя в глупости, лени и трусости, не повредит узнать, что он теряет работоспособность не по своей вине, а по объективным причинам; полезно будет это осознать и его близким. С этой точки зрения наличие диагноза (если стараться относиться к психическому здоровью так же, как к физической болезни, и ограничивать его влияние на самооценку) может даже успокоить пациента.

Плохой человек – больной человек

Вместе с тем могут появиться граждане, желающие списать все свои недостатки и неправильные поступки на диагноз (условно: «Дорогая, я не выкинул мусор, потому что у меня расстройство волевой деятельности»). Особенно остро вопрос касается расстройств личности, и в первую очередь антисоциального расстройства – люди с этим диагнозом, как показывают исследования, осознают последствия своих действий, но от природы мало способны испытывать страх, стыд, сочувствие и раскаяние, что частенько приводит их если не к противозаконным, то к неприятным для окружающих инициативам. С философской точки зрения тут возникает серьезный вопрос: насколько справедливо осуждать человека, имеющего сильную биологическую предрасположенность к антисоциальному поведению? Но желание немедленно подвергнуть окружающих моральной оценке вызывают и другие расстройства, такие как синдром дефицита внимания («Ваш ребенок плохо воспитан!») или депрессия («Мне тоже не хочется работать, но я могу себя заставить, а он безвольный лентяй»).

Моральный дискомфорт в данном случае обусловлен тем, что, когда ненадлежащее поведение человека объясняют его проблемами с психикой, окружающие часто воспринимают это как несправедливую индульгенцию (по крайней мере в случае «несерьезных» для обывателя расстройств), забывая о том, что «неуютное» поведение – это прямое следствие «неуютной» картины мира у человека. За исключением очень редких случаев, когда расстройство хорошо скомпенсировано и отдельные его проявления приносят какие-то ощутимые бонусы, например в творческой сфере, никто не станет держаться за него добровольно. Поэтому раздражение, связанное с тем, что «тоже мне, нашли себе оправдание!», необоснованно. Да, действительно, дестигматизация психических расстройств и популяризация научной информации о них может привести к появлению симулянтов или росту числа ипохондриков. Но это не повод отказывать людям с реальными проблемами в человеческом отношении – и в этом плане лучше недоругать лишнего лентяя, чем осудить того, кто действительно нуждается в помощи.