Между тем, вопреки распространенному мнению, работа «Людям свойственно ошибаться» не носила исследовательского характера. Никто не надевал плащ Шерлока Холмса и не выискивал отпечатки пальцев в приемных покоях больниц. Не заглядывал в операционные и не следовал по пятам за медсестрами во время обхода. Не копался в медицинских записях и не присутствовал на вскрытиях. В докладе были использованы лишь данные из вышеупомянутого Гарвардского исследования медицинской практики (будучи жителем Нью-Йорка, я считаю своим долгом отметить, что его следовало назвать Нью-Йоркским исследованием медицинской практики) и из другого похожего испытания, проведенного в Юте и Колорадо ⁸, которые были экстраполированы на всю территорию США. Повсеместно упоминаемые 98 000 смертей в год были получены в результате математического расчета, в котором Нью-Йорк приравнивался ко всей стране. Если бы США состояли исключительно из малонаселенных прямоугольных штатов, таких как Юта и Колорадо, то ежегодное число жертв врачебных ошибок составило бы 48 000. Таким образом, официальная оценка смертности от врачебных ошибок в отчете «Людям свойственно ошибаться» была такой: от 48 000 до 98 000 летальных исходов в год.

Меньшее значение было быстро утеряно в медийной шумихе, впрочем, как и почти все остальные нюансы. Теперь все только и говорили о том, что врачи ежегодно убивают 98 000 американцев. Один из самых важных факторов, проигнорированных СМИ, заключался в том, что в двух основных исследованиях, которые были взяты за основу в докладе, рассматривались госпитализированные пациенты. Большинство больных получают медицинскую помощь не в больницах, так что эти данные уже не поддаются обобщению. Госпитализированные пациенты по определению находятся в более опасном состоянии, чем население в целом, и, как правило, старше. Тяжелобольным пациентам требуется комплексное лечение, они получают больше лекарств и проходят больше процедур, в результате взаимодействуя с большим числом сотрудников, чем среднестатистический больной, – к этому факту я еще буду неоднократно возвращаться в книге. Даже если бы все эти процедуры проводились идеально на 99 %, само количество деталей, вращающихся вокруг госпитализированного пациента, практически гарантирует, что как минимум что-то одно пойдет не по плану.

Считается, что в США ежегодно умирают до 98 000 пациентов из-за ошибок врачей.

Но так ли это?

Вторым упущенным нюансом был вопрос возможности предотвратить ошибки. В исходных работах не ставилась задача определить, какой процент ошибок можно предотвратить, – изучались медицинские осложнения и случаи врачебной халатности. Когда же исследователи захотели получить эту информацию позже, то в их распоряжении для анализа оказались лишь краткие описания истории болезни пациентов, а не исходные медицинские карты. Многие детали были утеряны, а сами ученые не смогли прийти к единодушному мнению по поводу того, какие ошибки следует считать предотвратимыми.

Более того, предотвратимые ошибки и предотвратимые смерти – это две совершенно разные вещи. Так, например, пациенту, умирающему от терминальной стадии заболевания печени, могли дать неверную дозу антибиотика. Таким образом, этот пациент столкнулся как с предотвратимой ошибкой, так и со смертью, однако эти две вещи не обязательно связаны между собой. Введение нужной дозы антибиотика – то есть предотвращение ошибки – не спасло бы пациента от смерти в связи с болезнью печени. Для того чтобы определить, действительно ли допущенный промах привел к смерти, требуется сложнейший анализ. Получается, что 98 000 умерших пациентов могли столкнуться с ошибками в процессе лечения, однако была ли их смерть вызвана этими оплошностями? Доклад «Людям свойственно ошибаться» не давал ответа на этот вопрос, а СМИ подобные детали волновали мало. Мимо таких сочных заголовков сложно было пройти.

Скорее всего, на американскую землю в результате наших злодеяний ежедневно не обрушивается по «Боингу-747» с пациентами. Предположительно, число жертв наших ошибок куда скромнее. Вместе с тем оно не равно нулю. Даже если вместо 98 000 на деле в результате врачебных ошибок ежегодно гибнет 50 000, 20 000 или 5000 пациентов, этот показатель все равно слишком большой. Кроме того, жертвы врачебных ошибок – это лишь крошечная часть всех пациентов, которые страдают от наших промахов. Что насчет тех, которые в результате ошибки пережили кровотечение, острую почечную недостаточность или тромбоз? Им был причинен серьезный вред, даже если он и не привел к смерти. Ко всему прочему, теперь мы начинаем причислять к ошибкам также неправильные диагнозы и задержку с их постановкой, тем самым расширяя территорию «предотвратимого вреда».

Таким образом, хотя доклад «Людям свойственно ошибаться», может, и не был полностью точным – а СМИ определенно лишили его всякого намека на объективный анализ, – ему удалось сосредоточить внимание как медицинских кругов, так и общественности на проблеме безопасности пациентов. Кроме того, он запустил процесс выдачи грантов, позволив исследователям заняться изучением врачебных ошибок с той же тщательностью, с которой мы исследуем другие болезни, приносящие людям вред. Наверное, от оригинала доклада «Людям свойственно ошибаться» вы не испытаете тех же чувств, что от оригинала «Белого альбома»^[8] The Beatles, однако он в итоге сыграл важную роль, положив начало движению за безопасность пациентов.

Порой к врачебным ошибкам относят даже задержку с постановкой диагноза.

В медицине нам часто говорят брать пример с авиационной промышленности. Учитывая ситуацию с современными авиакомпаниями, уверена, не я одна надеюсь, что мы не станем брать плату за дополнительное место для ног или багаж, однако нам определенно есть чему поучиться у наших летающих коллег. В авиации все начиналось прямо как в медицине: это была открытая лаборатория для людей с ярко выраженным индивидуализмом, в данном случае – авантюристов, решивших бросить вызов гравитации. Между тем переломный момент пришелся на 1935 год. Тогда в историю вошел бомбардировщик «B-17», прозванный «летающей крепостью». Это был самый продвинутый самолет своего времени, разработанный для сохранения лидерства американской армии на мировой арене. Он был больше и быстрее всех предшественников, а более сложной системы управления кабина пилота в жизни не видела. В первый же полет, однако, самолет взорвался уже через 30 секунд после того, как оторвался от земли. Позже было установлено, что пилот забыл снять блокировку с подвижных закрылков – так называемых плоскостей управления.

Будь это медицинский случай, пилот стоял бы на собрании по заболеваемости и смертности, стыдливо рассказывая, как забыл разблокировать плоскости управления. Старшие врачи в очках для чтения в первом ряду стали бы, активно жестикулируя, с умным видом рассказывать о том, как зафиксированные плоскости управления не дают пилоту регулировать тангаж самолета. Он в таком случае движется строго под определенным углом, и пилот не в состоянии как-либо его скорректировать. Это аналогично езде на машине с зафиксированными в одном направлении колесами, которые нельзя повернуть.

Выступающий пилот молча слушал бы, пока объясняется вся патофизиология проблемы и излагается неотвратимый путь к случившейся катастрофе. Его публичное бичевание происходило бы без единого слова порицания. Половина присутствующих думала бы: «Что за идиот», в то время как вторая перебирала бы четки с мыслью «Слава богу, что в кабине был не я».

Этого, однако, не произошло, причем не только потому, что пилот, к несчастью, погиб при взрыве. Хотя человеческая ошибка и была признана непосредственной причиной аварии, она не объяснялась недостаточной квалификацией пилота (будучи руководителем летных испытаний для всей армии США, он обладал наибольшим опытом). Скорее диагноз «человеческая ошибка» приписывался системе, в которой было так много подвижных деталей, что кто-то один попросту не успевал держать все под контролем. Этот инновационный самолет был напичкан таким количеством продвинутого оборудования, что пилот не успевал за всем следить. За 60 лет до доклада «Людям свойственно ошибаться» в авиационной промышленности наступил переломный момент, и если раньше причинами ошибок считались люди, то теперь акцент делался на системах, которые создали такую возможность.

На основе этого опыта был разработан чек-лист. За десятилетия он изменился до неузнаваемости, однако сам ритуал проверки остался неизменным. С этим техническим подходом к полету профессия пилота отчасти лишилась своего загадочного обаяния. С другой стороны, более строгий подход повысил безопасность полетов. С бомбардировщиком «В-17», например, подобное больше никогда не случалось. В целом наблюдается неуклонное снижение числа авиакатастроф и смертей пассажиров.

Идея о введении чек-листа в медицину периодически всплывала в разных научных кругах. Она никогда не получала особого продвижения, так как здравоохранение считалось куда сложнее авиации. Врачей оскорбляла одна только мысль о введении такого метода – они не были техниками, как пилоты! Никому не было под силу загнать в рамки чек-листа магию науки, искусства, интуиции и врачебного такта, которой владели великие медики.

Лишь в 2001 году, сразу после выхода отчета Института медицины, чек-листы начали оказывать на здравоохранение сколько-нибудь заметное влияние. Главным образом потому, что автор – Питер Проновост – не стал пытаться загнать в свой чек-лист всю запутанную магию медицины. Он решил взяться за конкретную задачу – установку центральных венозных катетеров, – чтобы устранить конкретный неблагоприятный исход – спровоцированное процедурой развитие инфекции.

Венозные катетеры всегда большого диаметра и устанавливаются в крупные вены – яремную, подключичную, бедренную, когда требуется огромное количество физраствора и лекарств либо попросту из-за того, что после долгого пребывания в больнице доступных мелких вен у пациента не осталось. Нуждающиеся в венозных катетерах, как правило, тяжело больны и зачастую лежат в палате интенсивной терапии. И когда эти приспособления инфицируются, бактерии могут стремительно захватить организм пациентов с уже подорванным здоровьем (в последующих главах вы узнаете историю одного такого больного по имени Джей). В палатах интенсивной терапии больницы Джонса Хопкинса, где в то время работал Проновост, у 11 % всех пациентов с венозными катетерами развивалась инфекция.

Предложенный Проновостом чек-лист казался весьма нелепым – наденьте стерильную одежду, вымойте руки, протрите антисептиком кожу пациента, накройте его стерильной простыней, а по завершении наложите стерильную повязку. Это было сродни перечислению всех шагов для чистки зубов. Все прекрасно знают, как чистить зубы – мы делаем это автоматически, – так что какой может быть толк от подобного чек-листа?

Эксперимент, проведенный Проновостом в палатах интенсивной терапии, стал легендарным, так как в больнице, где работал ученый, уровень инфекций из-за венозных катетеров упал практически до нуля ⁹. А когда его чек-лист опробовали почти в сотне палат интенсивной терапии в 70 разных больницах Мичигана, за три месяца уровень инфекций также упал практически до нуля [10]. Это был просто невероятный результат.

Похожий чек-лист для операционной был разработан международной группой, которая включала коллегу Проновоста Мартина Макари (он был одним из авторов той самой статьи в «Британском медицинском журнале», в которой утверждалось, будто врачебные ошибки являются третьей по значимости причиной смерти в США) и Атула Гаванде, хирурга и автора медицинских книг из Бостона. Этот чек-лист состоял из 19 пунктов, включая такие простые, как представление каждого члена хирургической бригады по имени и должности. Здесь были вполне ожидаемые пункты: подтверждение имени, фамилии пациента, типа проводимой операции, имеющихся аллергий; проверка наличия физраствора и крови для переливания; пересчет всех инструментов и губок до и после операции. Другие были менее очевидными, такие как перечисление всех возможных осложнений до начала операции. Этот метод был опробован в восьми больницах по всему миру, от Лондона и Сиэтла до Танзании и Индии. Уровень осложнений снизился с 11 % до 7 %, а смертность упала с 1,5 % до 0,8 % ¹¹.

Медсестры играют очень важную роль в выздоровлении пациентов, ведь именно они находятся с ними больше всего.

Новостные СМИ активно рассказывали об этих новых чек-листах – простой, не требующей специального оборудования меры, способной предотвращать все эти ежедневные «авиакатастрофы» с пациентами, – и вскоре они стали восприниматься как ответ на любую проблему с безопасностью больных. В конце концов, в авиации, судя по всему, такие методы все проблемы решили. С точки зрения администрации, контрольные списки были идеальным решением: эта мера не требовала больших расходов, была совершенно однозначной и легкореализуемой. Все, что требовалось от руководства, – это раздать сотрудникам листки бумаги. Больницы принялись использовать чек-листы для всего подряд, начиная от профилактики тромбов и лечения инсультов и заканчивая обсуждением отказа пациента от проведения реанимации и диагностики смерти мозга. Вам вряд ли бы удалось купить что-нибудь для перекуса в больничном торговом автомате, не столкнувшись с очередным чек-листом. И если они так понравились администраторам, то вы можете себе представить, как их должны были полюбить госслужащие.

В 2010 году министерство здравоохранения провинции Онтарио обязало все местные больницы использовать хирургический чек-лист. В конце концов, если даже в Танзании это удалось не хуже, чем в Лондоне, то с исполнительными канадцами вообще не должно было возникнуть никаких проблем. Исследователи собрали данные до и после внедрения чек-листа практически по каждой больнице провинции, готовясь продемонстрировать всему миру, как можно улучшить здравоохранение в больших масштабах.

Однако результаты не совсем оправдали ожидания. Несмотря на то что чек-лист использовался в 92–98 % случаев, не было ни намека на какие-либо улучшения. Уровень смертности остался прежним. Количество осложнений не изменилось. Как бы исследователи ни перекраивали данные, группируя их по возрасту, полу, типу операции, остроте зрения, типу больницы, ни в одной из групп после введения чек-листа не было замечено никаких улучшений ¹². Как такое могло случиться? Как мог метод, одинаково хорошо зарекомендовавший себя как в переполненных благотворительных больницах Нью-Дели, так и в университетских клиниках Сиэтла, ровным счетом ничего не изменить в Онтарио, где на него возлагались такие надежды? Ответ кроется в том простом факте, что мы, люди, обожаем простые решения (такие, как чек-листы), однако куда меньше заинтересованы в скрупулезном процессе их реализации на практике. Питер Проновост первым бы вам объяснил, что инфекции, связанные с венозными катетерами, были искоренены не его листками бумаги с пятью окошками для галочек. Для избавления от них потребовалось радикальное изменение самого больничного уклада, что является трудоемким, утомительным и никому не интересным процессом, который к тому же приветствуется далеко не всеми в медицинских кругах.

Проблема иерархии в больницах настолько серьезна, что из-за боязни медсестер перечить старшему персоналу могут даже погибнуть пациенты.

Первое, что пришлось сделать Проновосту для начала проекта, – это убедить коллег, что инфекции, вызванные венозными катетерами, можно предотвратить. Сейчас это может показаться до смешного очевидным, однако тогда большинство медиков были убеждены, что они неизбежно разовьются у определенного процента пациентов. Они воспринимались как побочные эффекты лекарств – неудачный результат, с которым сталкиваются некоторые больные, и нужно лишь сделать так, чтобы потенциальная польза перевешивала возможный вред. Чтобы инфекции, вызванные венозными катетерами, стали считаться предотвратимыми, требовалась серьезная перестройка общепринятого мышления.

Затем ученому пришлось убедить людей скрупулезно измерять уровень инфекций. Вы могли бы подумать, что это тоже пустяк, однако в большинстве больниц врачи не имеют ни малейшего понятия о масштабах (или распространенности) проблемы.

Наконец, требовалось изменить модель общения, что, пожалуй, было самой важной частью всего процесса. В чек-листах не было никакой новой информации. Каждый врач прекрасно знает, что перед установкой катетера в центральную вену необходимо вымыть руки. Хирург прекрасно понимает, что пакеты с физраствором следует подготовить до начала операции. Дело было в том, что теперь, когда все эти этапы были явно обозначены в чек-листе, члены хирургической бригады были вынуждены проговаривать это вслух. Труднее всего при этом было наделить правом голоса медсестер – что, пожалуй, в конечном счете и стало секретным ингредиентом составленного Проновостом плана, обеспечившим его эффективность.

Однажды хирург случайно уколол мне палец иглой во время операции в разгар эпидемии СПИДа. Я так и не смогла ничего сказать ему, а палец остался погруженным в кровь пациента.

Это был культурный сдвиг эпических масштабов. Не то чтобы медсестры были послушными овцами, как в 1950-х годах, боясь лишний раз о чем-либо пикнуть. Просто, когда каждый день принимаются тысячи маленьких решений и происходят миллионы микровзаимодействий, приходится хорошенько взвешивать, какой именно вопрос стоит того, чтобы спутать все карты врачам. Многие врачи плохо реагировали на упреки младшего медперсонала по поводу, казалось бы, таких мелочей, как мытье рук. Вместе с тем именно медсестры лучше всех видели, что происходило на местах, и были ключом к улучшению существующей ситуации.

Вместе с тем было недостаточно просто сказать медсестрам, что у них есть право сделать замечание, если врач не выполнит все пять пунктов чек-листа. Самым важным шагом было добиться поддержки больничной администрации. Медсестрам дали возможность требовать строгого соблюдения установленных процедур, и совет директоров обещал их поддерживать. В ходе первого эксперимента в собственной больнице Проновост сказал медсестрам, что они могут вызвать его днем и ночью и он лично за них заступится.

В интервью «Нью-Йорк Таймс» ученый заметил, что «во всех больницах… пациенты умирают из-за существующей иерархии» ¹³