Глава четвертая
Мифы о всевидящем оке

Хорошо, что в наше время существует такой метод исследования, как компьютерная томография! Ком-пью-тер-на-я! Компьютер проводит анализ увиденного и ставит диагноз. Это гораздо надежнее, потому что компьютерные сбои происходят куда реже, нежели врачебные ошибки. Выдает заключение программа без участия человека. Компьютерная томография позволяет достоверно выставить диагноз в любом случае, даже в самом сложном. А если вдруг (такое редко, но случается), компьютерная томография не может дать ответа, то можно провести магнитно-резонансную томографию, возможности которой поистине неограниченны! Правда, это исследование более длительное в сравнении с компьютерной томографией, поэтому его назначают реже.

Томограф – это настоящее всевидящее око. Томография всегда поможет устранить сомнения и выставить безошибочный диагноз. В том числе и при заболеваниях печени и почек. Если врач не может установить диагноз, требуйте назначить вам томографию! И не слушайте никаких отговорок. Не каждый врач способен признать, что компьютер умнее него, и не каждый врач представляет, насколько широки возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографий. Читать томограмму – это вам не клизму назначать!

Курсив мой – мозги ваши!

* * *

Человечество дважды наступало на эти грабли – в первый раз, когда появились первые рентгеновские аппараты, а во второй – при внедрении в клиническую практику метода ультразвукового исследования. Оба раза казалось, что уж теперь, когда стало возможным заглянуть внутрь человеческого организма, диагнозы будут выставляться быстро и со стопроцентной точностью. Увы, надежды так и не оправдались, но стремление к чудесам сохранилось, и первые томографы были восприняты пациентами в качестве «волшебных» всевидящих аппаратов. Особое почтение внушало слово «компьютерный». Цифровой разум почему-то вызывает больше доверия, чем человеческий.

Вот с цифрового разума мы и начнем. Компьютер не выставляет диагноз, он просто руководит сложным исследованием, обеспечивает его правильный ход. Это раз.

При любом исследовании выдается ЗАКЛЮЧЕНИЕ, в котором описывается то, что в процессе исследования было выявлено. На основании заключений всех проведенных исследований, а также жалоб пациента, клинической картины, анамнеза и прочих собранных сведений лечащий врач выставляет ДИАГНОЗ. Оцените разницу. Заключение – это просто набор данных, полученных в результате исследования. Диагноз – это краткое и емкое описание состояния здоровья пациента.

Вот пример заключения компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза: «левая почка размерами 180×80×64 мм, деформирована, наружные контуры – бугристые за счет образований неоднородной структуры, состоящих из солидных и кистозных компонентов, которые занимают ее верхний и средний сегменты; правая почка размерами 135×70×56 мм, в области верхнего сегмента определяется опухолевидное образование кистозно-солидного характера размерами 55×48×42 мм; увеличенных регионарных лимфатических узлов не выявлено».

О том, что у пациента рак обеих почек (так называемый «синхронный рак»), в заключении ни слова не сказано. Просто описывается картина того, что увидел врач, проводящий исследование. Диагноз рака почки будет выставлен лечащим врачом. Это только в сериалах врач-исследователь в ответ на вопрос пациента: «Ну, что вы у меня нашли, доктор?» выдает подробный диагноз. В жизни такое поведение является грубым нарушением врачебной этики. В жизни врачи-исследователи «вредничают», со всеми вопросами отправляют к лечащим врачам.

Компьютер руководит исследованием – компьютер может обратить внимание врача, проводящего исследование, на те или иные отклонения от нормы – врач-исследователь выдает заключение – лечащий врач выставляет диагноз. Так было, так есть и так будет. Каким бы «навороченным» ни был бы томограф, он не может заменить человеческий разум. Опять же – любая томография всего лишь часть обследования пациента, не более того.

Всевидящая способность томографии – это еще один миф. Да, магнитно-резонансная и компьютерная томографии позволяют увидеть многое, но не все-все-все. Слухи об их всемогуществе сильно преувеличены.

Слово «томография» слышали все. Но все ли знают, что оно означает?

«Томо» переводится с греческого как «сечение». Томография – это получение послойного изображения внутренней структуры тела. Томографом называется аппарат, который позволяет получать эти послойные изображения, аппарат, способный делать «срезы» на заданном уровне и в заданной проекции. В компьютерном томографе^[4] для просвечивания тела используется рентгеновское излучение. Магнитно-резонансные томографы используют для получения «срезов» магнитные поля высокой напряженности (по сути, это радиоволны). Их действие основано том, что различные структуры по-разному отвечают на воздействие электромагнитных волн.

Магнитно-резонансная томография ничем не лучше компьютерной. Это различные методы томографического исследования, имеющие разные возможности и задачи. Компьютерная томография стоит дешевле магнитно-резонансной, поэтому многие далекие от медицины люди считают, будто она хуже – то есть менее информативна. На самом деле это не так. Да, как метод компьютерная томография проще магнитно-резонансной, но у каждого метода есть свои преимущества. Магнитно-резонансная томография не позволяет четко видеть кости, но зато дает очень хорошие «картинки» мягких тканей. Компьютерная томография превосходно «видит» кости, а вот в отношении мягких тканей уступает магнитно-резонансной. Конкретный метод исследования выбирается в зависимости от того, что хочет увидеть лечащий врач.

Томография – высокоинформативный метод, но не стоит ожидать от него слишком многого. Какими бы ни были возможности томографа, они все же не безграничны. Подтверждением тому может служить известный сериал «Доктор Хаус», в каждой серии которого главному герою приходится решать сложнейшие диагностические задачи, несмотря на наличие в клинике не только томографов обоих видов, но и сцинтилляционной камеры (она же гамма-камера) – устройства, позволяющего следить за распределением в организме препаратов, меченых радиоактивными изотопами. Такая информация имеет очень важное диагностическое значение.

Согласно легенде, любой томограф генерирует очень опасное для организма излучение, и поэтому врач, проводящий исследование, отгорожен от аппарата уникальным супернепроницаемым стеклом. Что касается ионизирующего, то есть радиоактивного, рентгеновского излучения, то оно применяется только в компьютерной томографии, и томограф сконструирован так, что снаружи опасности не представляет. А магнитно-резонансная томография ионизирующего излучения вообще не использует. Особое стекло, за которым находится врач-«томографист», предназначено не для защиты его организма от излучения, а для защиты томографа от внешних электромагнитных воздействий, которые могут создавать помехи для работы аппарата. Томограф находится в так называемой «клетке Фарадея», которая изолирует его от этих нежелательных воздействий, и стекло представляет собой часть этой клетки.

Глава пятая
Отчего бывает цирроз?

Все знают, что цирроз печени – болезнь алкоголиков. Алкоголь перерабатывается в печени. Если человек употребляет спиртные напитки регулярно и помногу, то со временем его печень перестает справляться с нагрузкой. Клетки печени гибнут и замещаются функционально недееспособной соединительной тканью – наступает цирроз. Печень вроде бы есть, но на самом деле можно считать, что ее нет, потому что работающих клеток в ней остается очень мало…

Курсив мой – мозги ваши!

* * *

В этой главе мы будем разбирать не миф, а полумиф, поскольку между регулярным приемом больших доз алкоголя и возникновением цирроза печени существует прямая связь. Самая что ни на есть прямая, прямее и не бывает. Об этом написано во всех авторитетных медицинских руководствах, посвященных болезням печени. И в учебниках об этом тоже написано.

Вот цитата из учебника внутренних болезней для медицинских вузов: «Более половины всех циррозов печени в Европе связано с хроническим злоупотреблением алкоголем»^[5]. В примечании приведены данные этой книги. Если кто-то пожелает, то может лично убедиться в том, что там именно так и написано.

Что такое цирроз печени?

Цирроз печени – это хроническое и неизлечимое заболевание печени, при котором функционирующие печеночные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью. Мертвые клетки невозможно воскресить. Можно только постараться притормозить процесс их гибели.

Почему алкоголь, говоря химическим языком – этиловый спирт, – вызывает гибель печеночных клеток?

Этиловый спирт – это яд, который нейтрализуется, то есть расщепляется клетками печени на безопасные для организма компоненты. Чрезмерная нагрузка убивает клетки. «От работы кони дохнут», – слышали, наверное, такое выражение? В полном виде оно звучит так: «От работы кони дохнут, а люди крепнут». Клетки печени, к сожалению, не крепнут от работы – надрываются, гибнут и замещаются соединительной тканью, как уже было сказано.

Но гибель гибели рознь. С клетками печени должно кое-что произойти, чтобы они погибли…

На этой интригующей ноте мне хочется ненадолго прерваться для того, чтобы удариться в воспоминания.

В работе врача, как и в любой другой профессии, есть приятные и неприятные моменты. Самый неприятный момент – смерть пациента. Неважно, кто или что в этом виновато, угнетает сам факт. Начав работать врачом, я взял за правило всегда ходить на вскрытия тел моих умерших пациентов. По правде говоря, это правило придумали до меня – так положено, чтобы лечащие врачи присутствовали на вскрытиях. Чтобы они убедились в том, правильно ли был поставлен диагноз и правильное ли проводилось лечение. Разбор ошибок полезен даже тогда, когда в данном конкретном случае уже ничего исправить невозможно. Но зато возможно избежать повторения подобных ошибок в других случаях.

Однажды скончался пациент из числа тех, о ком говорят «крепко пьющий», то есть хронический алкоголик. Переведясь из реанимации, куда он попал с инфарктом миокарда, в кардиологическое отделение, пациент отметил это событие водкой, которую ему в пакете из-под апельсинового сока (оцените изобретательность, достойную лучших революционеров-подпольщиков) принес родной брат. На пятый день инфаркта рюмка водки может убить человека, а уж литр (именно столько было в пакете) убивает гарантированно и без вариантов. Мы его пытались спасти, забрали обратно в реанимацию, но он все же умер – надорванное инфарктом сердце не выдержало нагрузки.

Разумеется, на вскрытии я ожидал увидеть типичную цирротическую печень – дряблую, «тусклую», как на картинке в учебнике. Представьте себе мое удивление, когда я увидел нечто противоположное – практически нормальную печень. Про такую циничные патологоанатомы (а они, как известно, все завзятые циники) говорят: «Хоть в магазин сдавай!»

– Как странно! – вслух удивился я. – Алкоголик – и с такой печенью!

– А вы что ожидали увидеть? – удивился в свою очередь проводивший вскрытие патологоанатом. – Это же алкоголик, а не «гепатитчик». При гепатите цирроз в той или иной степени будет всегда. А у алкоголиков – хорошо если у каждого десятого. И то, подозреваю, лишь в том случае, если человек перенес алкогольный гепатит. Нет гепатита – нет цирроза.

Меня это заявление, признаюсь честно, удивило не меньше, чем состояние печени хронического алкоголика. Но и отмахнуться от заявления врача с тридцатилетним стажем, причем грамотного, эрудированного специалиста, я тоже не мог. Запомнил и начал обращать особое внимание на соответствие состояния печени покойника его анамнезу – медицинской истории жизни. С коллегами тоже не раз обсуждал эту тему. Коллеги тоже замечали, что далеко не у каждого алкоголика развивался цирроз печени.

Слово «гепатит» слышали все, но далеко не все представляют себе, что такое гепатит.

Гепатит – это воспалительный процесс в печени, приводящий к гибели (некрозу) печеночных клеток. Гепатит может быть как острым, так и хроническим. По причинам гепатиты подразделяются на вирусные, которые вызываются различными вирусами, аутоиммунные, возникающие в результате сбоев в иммунной системе, приводящих к борьбе с собственными клетками, и токсические, вызванные действием каких-либо ядов, которые задерживаются и обезвреживаются путем расщепления в печени.

Если злоупотребление алкоголем вызвало гепатит, то следом придет цирроз. Тут уж, как говорится, и к гадалке не ходи, вариантов быть не может. Если же до гепатита дело не дошло, то и цирроза не будет.

Между алкоголем и циррозом на самом деле нет никакой связи. Связь есть между гепатитами и циррозом. Вот тут уж связь так связь! Можно сказать, что гепатит и цирроз связаны одной цепью. Крепко-накрепко. Одно вытекает из другого.

Так откуда же взялось утверждение о том, что больше половины случаев цирроза печени вызвано злоупотреблением алкоголем? В чем тут дело?

А дело в вирусах.