Глава 2.1
Основные принципы лечения психических расстройств

Существуют два основных направления лечения психических расстройств: биологическое лечение (прежде всего фармакотерапия) и психотерапия (включая также и социотерапию).

Под биологической терапией психических расстройств понимаются все лечебные воздействия на организм как на биологический объект, на болезнь как на биологический процесс. К ним относятся все лекарства, в том числе психотропные средства, шоковые методы, психохирургия, лечение гормонами, ферментными препаратами, витаминами и другими биологически активными веществами.

Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами – словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. п. В основе психотерапевтического воздействия лежит понимание психопатогенеза психических расстройств и воздействие на соответствующие психические механизмы с помощью соответствующих психотерапевтических методов. К психотерапии непосредственно примыкает социотерапия, которая использует в своей работе социо-психологические факторы: влияние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности или коллективной деятельности.

Психотерапия применяется в различных областях медицины, однако ведущую роль она выполняет при лечении заболеваний, в развитии которых психогенный фактор является преобладающим (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболевания), а также в тех случаях, когда соматическое заболевание ставит пациента в стрессовые условия (например, перед– и послеоперационный период) или становится для него тяжелой психической травмой (например, приводит к инвалидности). При пограничных психических расстройствах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется и практически при всех видах психических расстройств.

В отечественной психиатрии фармакотерапия основана на традиционном нозологическом подходе. Нозологическая классификация позволяет определить базовый класс психотропных средств, используемый в лечении того или иного заболевания (см. таблицу № 5). Так, при шизофрении упор делается на нейролептических средствах, при маниакально-депрессивном психозе – на антидепрессанты и нормотимические средства, при неврозах – на транквилизаторы, при нарушениях экзогенно-органической природы – на препараты нейрометаболического действия.

Таблица № 5

Эффекты и побочные действия основных групп психотропных препаратов

Однако современные классификации психических расстройств (в первую очередь действующая в настоящее время МКБ-10) построены на синдромологическом принципе, и решающим фактором при назначении препарата из того или иного класса психотропных средств является точная верификация ведущего психопатологического синдрома. Нейролептические средства применяются в основном при отчетливой выраженности психотической симптоматики (галлюцинации, бред, возбуждение и т. п.), как в рамках шизофрении, так и при эндогенных аффективных и органических психозах. Антидепрессанты и нормотимики применяются при аффективных расстройствах различного происхождения и регистра, а транквилизаторы – при тревожных синдромах без уточнения нозологической категории.

Согласно современным представлениям, психотропные средства не оказывают специфического воздействия на отдельные нозологические формы, а влияют лишь на различные психопатологические синдромы или даже на более мелкие клинические категории – «симптомы-мишени». Данный подход облегчает положение врача общего профиля, зачастую вынужденного принимать непосредственное участие в лечении пограничных психических расстройств обращающихся к нему за помощью пациентов.

Глава 2.2
Алгоритм выбора психотропного препарата и схемы лечения

Назначение психотропных репаратов врачом общей практики должно производиться по следующей схеме (см. схему № 1).

Схема № 1

Алгоритм лечебных назначений при психических расстройствах

а) В соответствии с выявленным психопатологическим синдромом определяется класс психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики, нормотимические средства, ноотропы и др.);

б) в соответствии с выявленными особенностями синдрома внутри выбранного класса психотропных препаратов определяется конкретный препарат с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия;

в) присоединяются средва симптоматической терапии (общеукрепляющие, витамины и т. п.);

г) корректируется общая схема лечения с учетом соматического состояния больного, сопутствующих заболеваний, совместимости препаратов и возможных побочных эффектов от их применения.

Представленный алгоритм выбора психотропного препарата и создания индивидуальной схемы лечения для конкретного пациента позволяют достичь наиболее точного подбора лекарственных средств, обеспечивающих наибольшую адекватность терапевтического воздействия.

Глава 2.3
Фармакологическая тактика при основных психопатологических синдромах

2.3.1. Фармакотерапия тревожных расстройств

К тревожным расстройствам относятся разнообразные страхи, тревожные опасения, чувство тревоги (зачастую «беспричинной»), беспокойство, суетливость, паника и т. п.

Основной группой психотропных препаратов, используемой при лечении тревожных расстройствах, являются транквилизаторы (анксиолитики).

Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 6).

Таблица № 6

Особенности и избирательность психотропного действия транквилизаторов при тревожных расстройствах

Дополнение:

1) При сочетании симптомов тревоги с проявлениями депрессии может назначаться ксанакс. Особенностью этого препарата является не только выраженное анксиолитическое действие (в том числе и при панических атаках), но и отчетливый антидепрессивный эффект, развивающийся уже на первой неделе терапии. Ксанакс характеризуется малым количеством побочных эффектов, которые, как правило, наблюдаются только на начальном этапе терапии.

2) При тревожных расстройствах, сопровождающихся выраженными вегетативными нарушениями, рекомендуемым препаратом является грандаксин. Грандаксин хорошо зарекомендовал себя в общесоматической практике, доказана его эффективность в комплексном лечении бронхиальной астмы, функциональных расстройств ЖКТ, гипертонической болезни, ИБС, головной боли напряжения, предменструального, климактерического и посткастрационного синдромов.

В отличие от большинства других транквилизаторов грандаксин (в обычных дозах) не дает сонливости, не вызывает миорелаксации, не нарушает координации, не потенциирует действия алкоголя. Следует однако учитывать, что препарат может давать синдром отмены, а потому необходимо постепенное снижение его дозы.

3) У пожилых больных при наличии артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца (пароксизмальная тахикардия), атеросклероза сосудов головного мозга, церебральных нарушений показан оксилидин (бензоклидин).

4) У ослабленных и пожилых больных, а также при астеническом синдроме может применяться медазепам (рудотель).

5) У пожилых людей и ослабленных больных с легкими невротическими проявлениями показан оксазепам (тазепам).

6) При наличии беспокойства и тревоги на фоне инволюционной депрессии показан сигнопам.

7) При наличии нарушений сна (диссомнии) не следует увлекаться использованием траквилизаторов в качестве снотворных средств. Рекомендуемым препаратом при диссомниях является ивадал, который хорошо совмещается с другими лекарственными средствами (что позволяет назначать ивадал при соматических заболеваниях), не влияет на утреннее и дневное самочувствие, работоспособность.

Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний.

Транквилизаторы, как правило, не оказывают неблагоприятного влияния на функциональные системы организма, а также не вступают в интеракции с соматотропными препаратами. Более того, бензодиазепиновые анксиолитики используются для лечения функциональных нарушений сердечного ритма, некоторые (например, грандаксин, седуксен) оказывают коронаролитический эффект. Большинство транквилизаторов уменьшают желудочную секрецию, снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, оказывают противорвотный эффект.

Однако необходимо учитывать, что большинство транквилизаторов потенциируют действие нейролептиков, антидепрессантов, снотворных, антигистаминных, антигипертензионных, наркотических и алкогольсодержащих средств, вступают в антагонизм с симпато– и парасимпатомиметиками, а также стимуляторами. Кроме того, следует отметить, что, несмотря на относительно небольшую токсичность траквилизаторов, они должны применяться при наличии соответствующих показаний и под врачебным наблюдением. Необоснованное и бесконтрольное применение транквилизаторов может приводить к побочным явлениям, нарастанию резистентности, формированию зависимости и другим нежелательным эффектам. Назначение транквилизаторов следует сочетать с психотерапией и реабилитационной работой.

2.3.2. Фармакотерапия депрессивного синдрома

Депрессивный синдром характеризуется сниженным, подавленным настроением, чувством тоски, пессимистическим умонастроением, нарушением сна, снижением аппетита и либидо.

Основной группой психотропных препаратов, используемой при лечении депрессивных расстройств, являются антидепрессанты. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 7).

Таблица № 7

Особенности и избирательность психотропного действия антидепрессантов

Дополнение:

1) Одним из самых популярных антидепрессантов является – флуоксетин («Прозак» и его аналоги). Он относится к числу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗ), не дает сонливости и характеризуется хорошим «мягким» эффектом. Необходимо иметь в виду, что он, как и остальные препараты этой группы, оказывает свой эффект только со второй недели приема, полноценный эффект отмечается только через месяц, и необходима поддерживающая терапия от трех до шести месяцев.

2) В амбулаторной практике благодаря эффективности и безопасности хорошо себя зарекомендовал препарат ремерон, который кроме основной своей антидепрессивной функции оказывает и достаточно выраженный анксиолитический (противотревожный) эффект. Доказана эффективность ремерона при лечении депрессий с соматовегетативными, тревожными, алгическими и конверсионными расстройствами. Ремерон является хорошо переносимым препаратом, не вызывает зависимости, безопасен при терапии депрессий у больных с сердечно-сосудистой патологией, может назначаться пациентам пожилого возраста.

3) При депрессиях, сочетающихся с тревожными, фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами, целесообразно назначение ципрамила. Существенным достоинством ципрамила является возможность назначения препарата при суицидоопасных депрессиях, а также эффективность этого препарата при депрессивных расстройствах различной степени тяжести. Ципрамил, как правило, не требует индивидуального подбора доз, в том числе у пациентов позднего возраста и с соматической отягощенностью.

4) При легких депрессивных состояниях может назначаться негрустин – препарат, который относится к антидепрессантам растительного происхождения (препарат зверобоя). Негрустин отличается большей безопасностью и переносимостью, нежели стандартные антидепрессанты, однако он и менее эффективен.

5) В пожилом возрасте и при соматических заболеваниях показано назначение азафена, который хорошо переносится и положительно зарекомендовал себя в амбулаторной практике.

Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо иметь в виду, что большинство антидепрессантов требуют постепенного достижения терапевтической дозы, оказывают свой эффект лишь спустя две недели от начала приема препарата, а также должны отменяться лишь с постепенным снижением дозы. Депрессивные расстройства, кроме медикаментозного, требуют полноценного психотерапевтического лечения.

Для лечения психических расстройств в общесоматической практике наиболее предпочтительны антидепрессанты нового поколения, обладающие наименьшим числом нежелательных эффектов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, золофт и др.), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (ремерон, дулоксетин, леривон), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (коаксил). Безопасность и переносимость данных антидепрессантов обеспечивается также сравнительно благоприятным спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами.

В общесоматической практике следует избегать использования ингибиторов МАО (ниаламид – нуредал, бефол, метралиндол – инказан, моклобемид – аурорикс, пирлиндол – пиразидол, сиднофен и др.), поскольку последние могут создавать неблагоприятные интеракции как с другими антидепрессантами, так и с рядом иных препаратов. При неэффективности ингибитора МАО другой антидепрессант может быть назначен не ранее чем через две недели. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, петилил, герфонал, кломипрамин, нортриптилин, опипрамол, азафен, доксепин и др.) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, феварин, пароксетин, сертралин и др.) не должны сочетаться с приемом -блокаторов, циметидина, антиаритмических средств, сердечных гликозидов, эффиллина, варфарина и др. Коаксил не следует сочетать с сердечными гликозидами.

Антидепрессанты растительного происхождения могут назначаться без каких-либо серьезных ограничений при любых психогенных депрессиях, а также профилактически у ослабленных больных, при наличии депрессивной реакции на болезнь и т. п.

2.3.3. Фармакотерапия ипохондрического синдрома

Ипохондрический синдром характеризуется в первую очередь патологически преувеличенными опасениями за свое здоровье, поисками или уверенностью в наличии какого-либо заболевания при отсутствии объективных признаков последнего.

Основными группами психотропных препаратов при лечении ипохондрических расстройств являются нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 8).

Таблица № 8

Особенности и избирательность психотропного действия препаратов, используемых для лечения ипохондрических расстройств

Дополнение:

1) При лечении ипохондрических расстройств самого широкого круга используется эглонил, который обладает активизирующим свойством (что важно при наличии астенических расстройств); имеет противотревожный эффект, снижает идеаторный компонент ипохондрического расстройства, устраняет вегетативные дисфункции, алгические синдромы, сенестоалгии и сенестопатии.

Эглонил хорошо сочетается с подавляющим большинством лекарственных средств, в метаболизме которых участвуют печеночные ферменты, а потому хорошо зарекомендовал себя в различных областях медицины: в кардиологии при наличии тревожно-ипохондрических расстройств у больных с ишемической болезнью сердца, в пульмонологической практике при комплексном лечении больных с бронхиальной астмой, в дерматологии при различных, особенно психогенных, дерматозах, в неврологии при лечении вегетативных приступов и гастроинтестенальных нарушениях, в гастроэнторологии при различных диспептических расстройствах. Однако необходимо иметь в виду его побочные эффекты – галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла.

2) При стойких ипохондрических расстройствах с преобладанием идеаторного компонента у пожилых людей, страдающих атеросклерозом головного мозга, может быть использован тиоридазин (меллерил).