Эпидемиологический переход

Так произошло, в частности, с теорией эпидемиологического перехода А. Омрана. Обычно она воспринимается как имеющая отношение только к объяснению механизмов и особенностей снижения смертности на протяжении последних столетий, однако замысел самого Омрана был иным. Его главная статья называется «The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change» [Omran 1971]^[4]. Он трактовал термин «эпидемиологический» как указывающий на сущность массовых явлений и полагал, что «многие эпидемиологические методы, применение которых до сих пор ограничивалось рассмотрением особенностей здоровья и заболеваемости, могут быть с успехом применены и к исследованию других массовых явлений, в том числе и регулирования рождаемости» [Omran 2005: 731].

Возможно, использование в названии статьи выражения «эпидемиологический переход» было удачной «маркетинговой» стратегией, позволившей Омрану прочно связать свое имя с этим понятием, но, по сути, его статья содержит анализ все того же демографического перехода, и притом анализ очень проницательный и, как мне кажется, недооцененный. В обзорах по истории собственно демографического перехода его имя обычно не упоминается.

От других статей, посвященных демографическому переходу, работа Омрана действительно отличается ощутимо бо льшим вниманием к снижению смертности и новаторским исследованием этой составляющей демографического перехода. Но при этом он с самого начала заявляет, что стимулом для развития теории эпидемиологического перехода стали «ограниченность теории демографического перехода и необходимость комплексного подхода к демографической динамике» [Omran 2005: 732], и именно тот факт, что «смертность является фундаментальным фактором демографической динамики», выступает в качестве главной посылки теории эпидемиологического перехода (The theory of epidemiologic transition begins with the major premise that mortality is a fundamental factor in population dynamics) [Ibid.: 733]. «Основная задача состоит не только в том, чтобы описать и сопоставить переходы по смертности в различных обществах, но, что более важно, в том, чтобы предложить теоретический взгляд на процесс демографических изменений, соотнося модели смертности с демографическими и социально-экономическими тенденциями» [Ibid.: 755].

Омран постоянно возвращается к воздействию снижения смертности на рождаемость, подчеркивая, что «повышение выживаемости младенцев и детей подрывает комплекс социальных, экономических и эмоциональных оснований заинтересованности индивидов в большом числе рождений (high parity), а тем самым и общества – в высокой рождаемости. Как только супруги становятся практически полностью уверенными в том, что их потомство, особенно сын, переживет их самих, возрастает вероятность ограничения рождаемости» [Ibid.: 749]. Выделяя три стадии изменений смертности в процессе демографического перехода, Омран отмечает, что на третьей, последней из них, которую он называет стадией дегенеративных и антропогенных заболеваний, «смертность продолжает снижаться и в конце концов приближается к стабилизации на относительно низком уровне. Средняя продолжительность жизни при рождении постепенно растет, пока не превысит 50 лет. Именно на этой стадии рождаемость становится решающим фактором роста населения» [Ibid.: 738].

Последняя фраза важнее двух предыдущих, но ей обычно не придают большого значения. Авторы, обращающиеся к концепции эпидемиологического перехода, как правило, связывают ее только с изучением смертности. Они отдают должное предложенной А. Омраном концептуализации, которая открыла путь к переосмыслению очевидного факта количественного снижения смертности в терминах эволюции структуры причин смерти, вследствие которой происходит «не только переход от одной доминирующей структуры патологий к другой, но также радикально трансформируется возраст смерти» [Mesle, Vallin 2002: 440]. В то же время они пытаются развивать и видоизменять саму концепцию. Считая ее привязанной к реальностям конца 1960‑х годов и потому устаревшей, они предлагают увеличить число стадий [Olshansky 1986] или даже в принципе изменить сам подход к их классификации, заодно изменив и название концепции с тем, чтобы «объединить в более широком представлении о санитарном переходе первую (описанную Омраном) фазу роста продолжительности жизни в основном за счет снижения смертности от инфекционных болезней и вторую фазу, определяющуюся снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и оставить открытой дверь для последующих фаз» [Mesle, Vallin 2002: 444].

Как бы ни относиться ко всем этим предложениям, нельзя не видеть, что стадия, на которой «рождаемость становится решающим фактором роста населения», все равно остается там, куда ее поместил Омран. В этом смысле никакие последующие изменения смертности ничего принципиально не меняют. В то же время, если говорить о «переименовании» эпидемиологического перехода, возникает вопрос, всегда ли оправдано использование представлений о «переходе» или «революции». Если каждое изменение называть «революцией», то теряет смысл понятие эволюции. Любой переход или любая революция имеют начало и конец, но это совсем не значит, что после их окончания развитие прекращается. Правильно ли ставить в один ряд небывалый в истории сдвиг и обычные эволюционные изменения, пусть даже и очень важные?

Концепция эпидемиологического перехода помогает понять «анатомию» исторических изменений смертности как ключевого механизма, запускающего весь демографический переход. В этом смысле она «вмонтирована» в общую теорию демографического перехода, становится одной из ее частей. Но, будучи выведенной за пределы анализа демографического перехода, она теряет свою эвристическую силу. Для исследования последующих изменений смертности в ней нет необходимости.

Другое дело, что концептуализация Омрана способствовала более структурированному подходу к изучению смертности и ее изменений как демографического феномена. Само собой разумеется, что эти изменения имеют свои этапы, нуждаются в своей периодизации, в них тоже могут быть свои «революции» и т. п. Например, Милтон Террис говорит о двух эпидемиологических революциях [Terris 1985], французские демографы, как мы видели, подчеркивают важность «кардиоваскулярной революции», исследователи рождаемости пишут о «контрацептивной революции» [Leridon et al. 1987] и т. д. Но это – «революции» уже совсем иного уровня. Возможно, внимание к ним связано с подмеченным Колдуэллом общим сдвигом демографической теории за последние полвека от «большой теории» к теории краткосрочных изменений [Caldwell 2006: 301].

Нет сомнения, что исследователи смертности сами разберутся в том, что они могут взять из теории эпидемиологического перехода, а в чем могут обойтись без нее. Для нашей же темы важно осознание эпидемиологического перехода как ключевого механизма, запустившего цепную реакцию небывалых перемен в репродуктивной стратегии человечества, как важнейшего звена единой цепочки трансформаций, из которых складывается демографический переход.

«Первый демографический переход»

В 1986 г. Р. Лестег и Д. ван де Каа впервые сформулировали свою концепцию «второго демографического перехода» [Lesthaeghe, van de Kaa 1986], которая вскоре получила широкую известность, благодаря публикации Д. ван де Каа в «Демографическом бюллетене ООН» в 1987 г. [van de Kaa 1987]. О «втором демографическом переходе» речь пойдет ниже, сейчас же отметим, что появление этой концепции потребовало объяснения того, что следует понимать под «первым демографическим переходом», поскольку до тех пор такого понятия не существовало.

Из тогдашних разъяснений ван де Каа, равно как и из сравнительно недавней статьи Лестега [Lesthaeghe 2010] можно понять, что главное содержание «первого демографического перехода» – снижение смертности и последовавшее за ним снижение рождаемости до уровня, обеспечивающего примерно нулевой прирост населения, что произошло в Европе, в основном, еще до Второй мировой войны [van de Kaa 1987: 4–5; Lesthaeghe 2010: 247] (заметим, что исторически это примерно соответствует тому, что Омран назвал третьей стадией эпидемиологического перехода, но только он дальновидно говорил не о «нулевом приросте», а лишь о том, что «на этой стадии рождаемость становится решающим фактором роста населения»).

Но кроме этой чисто описательной характеристики, не идущей дальше простой констатации факта, в работе ван де Каа есть еще и объяснение механизма «первого перехода к низкой рождаемости». Называя в качестве «косвенных детерминант» этого перехода индустриализацию, урбанизацию и секуляризацию, он пишет далее: «Переход от семейного производства к наемному оплачиваемому труду, который сопровождал индустриализацию и урбанизацию, снизил экономическую полезность детей. Они больше не могли служить в качестве дешевой рабочей силы для родительских фермы или бизнеса, но зато требовали инвестиций в образование и подготовку, чтобы дать им реальный шанс в жизни. Как утверждает австралийский демограф Джон Колдуэлл, “чистый поток богатства” идет теперь в пользу детей, а не родителей. Кроме того, большое число детей может означать размывание семейного имущества, такого как земля, после смерти родителей, так что контроль над рождаемостью стал разумной стратегией. Секуляризация уменьшила влияние церкви и повысила готовность супружеских пар практиковать планирование семьи» [van de Kaa 1987: 5].

В данном случае ван де Каа следует уже сложившейся традиции. В другой своей статье [van de Kaa 2010] он приводит объяснение снижения рождаемости одним из основоположников теории демографического перехода Ф. Ноутстайном, ссылаясь на его публикацию 1945 г. [Notestein 1945], которую он называет «классической статьей о первом демографическом переходе». Согласно Ноутстайну рождаемость стала снижаться «в ответ на резкие изменения социальной и экономической среды, которые в корне изменили мотивы и цели людей в отношении размера семьи». В числе этих изменений – «рост индивидуализма», «повышение притязаний, развивающееся в условиях городской жизни», потеря семьей ее функций, большие расходы многодетных семей, освобождение от «старых табу» и «забота о здоровье, образовании и материальном благополучии каждого ребенка». В итоге Ноутстайн приходит к выводу, что «снижение рождаемости требует сдвига в социальных целях – от направленных на выживание группы к тем, которые направлены на благополучие и развитие личности».

Нет сомнений, что все факторы, называемые и Ноутстайном, и ван де Каа, и многими другими авторами, играли роль в снижении рождаемости. Однако для того, чтобы их назвать, не нужна никакая теория, их может перечислить, пусть и не с такой полнотой, любой «человек с улицы». В басне Эзопа Ослица упрекала Львицу за то, что у той мало детей. На что Львица отвечала: «Это правда, я рождаю только одного детеныша в три года, но зато я рождаю Льва!». Известны слова Полибия, что «люди испортились, стали тщеславны, любостяжательны и изнежены, не хотят заключать браков, а если и женятся, то не хотят вскармливать прижитых детей, разве одного-двух из числа очень многих, чтобы этим способом оставить их богатыми и воспитывать в роскоши» [Полибий 1995: 9]. Значит ли это, что Эзопа или Полибия надо зачислить в предтечи теории демографического перехода?

Внутренняя логика теории демографического перехода заключается в том и только в том, что, если говорить о снижении рождаемости, оно рассматривается как неотвратимый этап цепной реакции, запущенной небывалым и необратимым снижением смертности, как необходимый ответ на вызванное этим снижением нарушение демографического равновесия в пределах некоторой территории.

Временные и локальные случаи такого нарушения нередко встречались и прежде, история знает четыре регулятора, обеспечивающие восстановление равновесия [Livi Bacci 1995: 453–455]: (1) новое повышение смертности, иногда намеренное (детоубийство); (2) эмиграция; (3) снижение рождаемости через брачность («мальтузианское» решение); (4) регулирование рождаемости современного типа («неомальтузианское» решение). Все эти регуляторы были испробованы, и тогда, когда снижение смертности приобрело всеобщий и необратимый характер, и оказалось, что только «неомальтузианский» регулятор, менее всего использовавшийся в прошлом, способен дать адекватный ответ на новые вызовы и обеспечить реальный переход к более эффективной репродуктивной стратегии вида Homo sapiens.

Никаких других объяснений современной низкой рождаемости не требуется, и казалось бы, об этом знают все демографы, знакомые с теорией демографического перехода. Но парадоксальным образом зачастую совершенно очевидная связь между снижением рождаемости и снижением смертности в их рассуждениях едва прослеживается, тогда как главные силы направлены на выявление экономических и социальных детерминант снижения рождаемости.

На самом же деле речь идет не о детерминантах, а в лучшем случае о промежуточных механизмах, хотя, мне кажется, и это будет преувеличением их роли. Урбанизация, современное образование, изменение экономического и социального положения женщины и многое другое было бы невозможно при прежнем демографическом режиме, они в такой же мере причина снижения рождаемости, как и их следствие. Другое дело, что, раз начавшись, все эти модернизационные процессы создают социокультурные механизмы, способствующие снижению рождаемости через изменение типа прокреативной мотивации все большего числа людей. Однако эти механизмы – не специфические, затрагивают не только прокреативное поведение, они вообще в корне меняют преобладающий тип мотивации человеческого поведения, и еще неизвестно, что больше способствует этой смене, – политические и промышленные революции, урбанизация или сама «демографическая революция» как самостоятельный ответ на возникший исторический императив.

Главный порог, отделяющий регулируемую рождаемость от нерегулируемой, – это именно тип мотивации человеческого поведения, и переход к регулируемой рождаемости требует