Факторы риска ТОРИ

К ним относится: возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией (венозный тромбоз в анамнезе), предшествующие хронические заболевания легких, неоплазии [88] (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение [21,85] и злоупотребление алкоголем (ВОЗ, 2020), туберкулез. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг / л при поступлении были связаны с более высокой смертностью. [22]

Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением легочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких [50].

Следует учитывать, что устройства для вейпинга подвергают риску усиления респираторного заболевания, вызванного SARS-CoV-2 из-за их потенциальной острой легочной токсичности. Кроме того, аэрозоли и пары, генерируемые электронными системами доставки вещества, могут участвовать в распространении вируса в непосредственной близости от инфицированных вирусом SARS-CoV-2. Рекомендуется прекратить использование электронных сигарет во время циркуляции SARS-CoV-2 или, по крайней мере, с момента появления симптомов. [121]

Zhang Q. еt al, 2020 предполагает, что генетические факторы также могут влиять на тяжесть заболевания.

В соответствии с данными о погибших от COVID19 в Италии на 7 сентября 2020г., у 27.9% была в анамнезе ИБС, у 23.8% ФП, у 16.1% сердечная недостаточность, у 11.1% инсульт, у 65.6% АГ, у 29.3% СД 2 типа, у 21.3% серьезное когнитивное нарушение (то, что все привыкли называть деменцией, данная формулировка сейчас более корректная), у 16.9% ХОЗЛ, у 17.1% активное онкозаболевание в течении последних 5 лет, у 4.6% хроническое заболевание печени, у 20.8% ХБП, 2.1% на диализе, 6.3% с ДН, у 0.2% ВИЧ, у 4.3% аутоиммунные заболевания, у 10.3% ожирение. Из них 3.5% без сопутствующих заболеваний, у 13.2% 1 заболевание, у 19.3% 2 заболевания, у 64% 3 и более сопутствующие патологии (Istituto Superiore di Sanità).

В настоящее время неизвестно, повышает ли иммунодепрессия, вызванная хроническими коинфекциями, такими как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), риск тяжелой формы COVID-19 (ВОЗ, январь 2021).

Патогенез и патологическая анатомия

Патогенез

Патогенез COVID-19 на данный момент детально не изучен. Предполагается, что может быть идентичным патогенезу SARS.

После попадания в верхние дыхательные пути коронавирусы заселяют эпителиальные клетки носоглотки и ротоглотки, активно размножаются и разрушают эпителиальные клетки. Вирус может проникать в альвеолярные эпителиальные клетки, в которых он размножается. Готовые вирионы путем экзоцитоза перемещаются к наружной мембране клеток, что способствует слиянию эпителиальных клеток и образованию синцития. В дальнейшем происходит экссудация жидкости и белка, массивное разрушение сурфактанта и альвеолярный коллапс, снижение газообмена. После выздоровления пораженные участки, скорее всего, заменяются соединительной тканью.

Yan‐Chao Li и соавторы сделали предположение о тропности нового коронавируса к нервной ткани, так как у некоторых больных были такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота. Кроме того, ранее была обнаружена тропность SARS‐CoV и MERS‐CoV к нервной ткани.

Интраназальное введение SARS-CoV-1 или MERS-CoV мышам приводило к быстрому проникновению вирусных частиц в мозг, возможно, через обонятельную луковицу. Ствол мозга, в котором расположен дыхательный центр, был сильно инфицирован обоими типами вирусов, которые могут способствовать деградации и повреждению дыхательных центров. Были зарегистрированы, по меньшей мере, два случая человеческого энцефалита / энцефаломиелита, вызванных NCoV-OC43. [53]

У многих пациентов с COVID-19 наблюдалась аносмия [54]. Также сообщалось о случае энцефалита, ассоциированного с COVID-19 [55]. Следовательно, нельзя исключать интраназальный путь проникновения в мозг SARS-CoV-2.

Цикл репликации вируса в клетках дыхательных путей: прикрепление вируса к клетке хозяина и проникновение путем слияния с мембраной или эндоцитозом → освобождение вирусного генома → трансляция вирусного полимеразного протеина (рр1а и рр1b) → репликация РНК → субгеномная транскрипция → трансляция вирусных структурных протеинов → протеины S, E и М связываются с нуклеокапсидом → образование зрелого вириона → экзоцитоз. [232]

Быстрое ухудшение состояния у пациентов с COVID-19 связано с провоспалительным цитокиновым штормом. Соответственно, у пациентов с COVID-19 наблюдалось увеличение системного интерлейкина (IL) -2, IL-6 и IL-7, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, фактора некроза опухоли α (TNF-α) и др. [112]

Было обнаружено, что перед смертью уровень нейтрофилов, D-димера, мочевины и креатинина в крови у пациентов с COVID-19 продолжал увеличиваться, а количество лимфоцитов продолжало снижаться. Эти изменения были связаны с цитокиновым штормом, что предполагает активацию системы коагуляции, постоянный воспалительный ответ и возникновение острого повреждения почек, что может быть связано с патогенезом обострения COVID-19 и объяснить смерть пациентов с COVID-19. [113]

Siddiqi et al, 2020 выделяет следующие фазы заболевания [189]:

– I – ранняя инфекция: легкие симптомы, повышение температуры тела, сухой кашель. В эту фазу характерна лимфопения.

– II – легочная фаза: одышка без (IIA) и с гипоксией (IIB) – PaO2/FiO2 <300 mmHg. В эту фазу характерны изменения в легких на КТ/рентгене, нормальные или низкие уровни прокальцитонина.