© Т.М. Максимова, 2005

© ООО «ПЕР СЭ», оригинал-макет, оформление, 2005

* * *

Введение

Здоровье населения, динамика его развития на ближайший и долгосрочный периоды во всех странах цивилизованного мира являются основными, когда встает вопрос об уровне и перспективах развития общества (О.П. Щепин и др., 1997). Здоровье и жизнь – это блага, которые должны минимально различаться в разных группах, слоях населения и странах, и общество должно быть озабочено необходимостью сокращения неравенства в здоровье и осуществлять для этого необходимые меры.

В современном российском обществе происходит трансформация, которая характеризуется формированием новой социальной структуры, расслоением населения. Значимость, масштабность и мобильность дифференциации в обществе свидетельствует о необходимости исследования, измерения и подтверждения влияния этого фактора, прежде всего, с точки зрения оценки воздействия на состояние здоровья населения в разных его группах. Необходимо и осознание проблемы социального неравенства, исследование его причин и последствий, выявление основных проблем здоровья и проблемных групп, требующих действительной социальной поддержки. Не случайно, на ближайшую перспективу важнейшей задачей общества признана борьба с бедностью. Величина доли населения с доходом ниже прожиточного минимума в последние годы хотя и имеет тенденцию к снижению (1999 г. – 28,3 %, 2000 г. – 28,9 %, 2001 г. – 27,3 %, 2002 г. – 24,2 %), но остается достаточно высокой и в 2003 г. – 20,6 % (Госкомстат, 2004)^[1], и в 2005 г. – 25 млн чел.

Разрыв в показателях здоровья резко выражен между странами мира. W. Farr писал еще в 1866 году (цит. по F. Diderichen и др., 2004), что никакие вариации в состоянии здоровья населения Европейских государств не случайны: они непосредственно вытекают из физических и политических условий жизни наций.

Сегодня большинство ученых признает, что расслоение населения внутри страны – это реальность. Еще К. Маркс писал, что это является объективным законом, и накопление богатства на одном полюсе является в то же время накоплением нищеты, мук труда, невежества и моральной деградации на противоположном. Для разных групп населения характерны резкие различия в доступе к материальным ценностям, культуре, при этом социальная мобильность имеет ограниченные рамки: большинство людей остается по своему положению близким к семье, из которой они вышли (Э. Гидденс, 1992).

В последние годы в зарубежной литературе для характеристики особенностей и проблем здоровья в группах, отличающихся по социально-экономическому положению, используется понятие «социального градиента», определяющего направленность отклонений в здоровье с изменением социального статуса (M.Marmot, R.Wilkinson, 1999).

Выраженные различия ряда характеристик здоровья в группах населения, отличающихся по социально-экономическому статусу, были выявлены отечественными учеными в начале 20 века. С.А. Новосельский описал на материалах 1909–1912 гг. (опубликовано в 1958 г.) устойчивые и однонаправленные изменения показателей смертности по мере изменения социального статуса: 3—4-кратное превышение смертности от инфекционных болезней среди наиболее бедного населения по сравнению с наиболее обеспеченными, двукратное превышение смертности от болезней органов дыхания, болезней мочевых органов, несчастных случаев (при обратном соотношении смертности от самоубийств) и практически одинаковые уровни смертности от болезней сердца и сосудов, аппендицита. Фактически это одно из первых в мире исследований, выявивших так называемый социальный градиент как закономерность.

В 1885 г. было завершено классическое исследование Ф.Ф. Эрисмана «Физическое развитие фабричных рабочих Центральной России», где наглядно показаны особенности физического развития в разных производственных группах. Материалы других исследований (М.И. Берлинерблау) выявили, что средний рост детей школьного возраста из разных слоев общества существенно отличался – наиболее высокий рост у гимназистов, существенно ниже были соответствующие показатели у детей фабричных рабочих и крестьян; по данным А.В. Молькова (1926) юноши одного возраста (17 лет), отнесенные к группе служащих, имели длину тела 160,7 см, в то время как прислуга – 153,7 см. Еще в 1909–1910 гг. А.В. Мольков показывал влияние плохих жилищных условий, неполноценного питания в малообеспеченных слоях населения на рост и развитие детей.

Сегодня при оценке особенностей и проблем состояния здоровья в разных странах мира используются понятия макроэкономики, и в разных вариантах иллюстрируется положение о прямой зависимости основных характеристик здоровья населения от уровня экономического развития, уровня подушевого дохода в стране. Доклад о здравоохранении мира за 2003 г., подготовленный специалистами ВОЗ, начинается с эмоциональной иллюстрации контрастов в здоровье и продолжительности жизни девочек, родившихся одновременно в разных государствах мира: если для девочек из Японии ожидаемая продолжительность предстоящей жизни 85 лет, для девочек из бедной африканской страны – только 36 лет. Японские девочки получат в случае необходимости лучшую медицинскую помощь, девочки из Сьерра-Леоне могут никогда не увидеть врача, медицинскую сестру или другого работника здравоохранения. Опыт стран показывает, что миллионы людей в мире могут быть спасены от преждевременной смерти с использованием финансовой помощи и решением задач по улучшению служб здравоохранения.

Должна быть полная ясность в том, на какой ступени находится наша страна и что надо сделать в обществе, в конкретных группах населения, чтобы улучшить здоровье, сохранить жизни людей. По данным ряда экономистов, Россия – страна возвратного, догоняющего периферийного капитализма с обязательными чертами поляризации общества (В.Б. Кувалдин, 2004; Т. Шанин, 2004).

Неравенство в показателях здоровья в связи с уровнем дохода было отмечено практически во всех странах мира: в более обеспеченных группах населения по уровню дохода ниже заболеваемость, смертность, выше субъективные оценки здоровья; низкие уровни доходов предопределяют неудовлетворительное состояние здоровья, связанное с бедностью. По материалам ВОЗ, обусловленная принадлежностью к определенному общественному классу разница в состоянии здоровья прослеживается во всех возрастных группах населения.

Исследования, проведенные в странах Западной Европы демонстрируют общую закономерность – большую возможность высокообеспеченных слоев населения предотвратить преждевременную смертность (A.E.Kunst, F.Grunhot, J.P.Makenbach, 1998), хотя появляются данные, которые и не выявляют связи между уровнем дохода и смертностью населения (T.Blakely еt al., 2003). Также как установлено, что несмотря на наличие положительной связи между ВВП на душу населения и ожидаемой продолжительностью жизни, большое значение имеет распределение дохода в условиях экономического благосостояния (Доклад о состоянии здоровья в Европе, 2002). Это подчеркивает и А. McMichael (2000) в своей книге, посвященной оценке перспектив развития человечества.

Эти особенности необходимо учитывать при разработке адекватной социальной политики, принимать во внимание широкий спектр факторов, как определяющих социально-экономическое положение, так и действующих внутри различных социальных слоев населения, при этом в условиях реформирования важно учитывать и психологическое состояние людей. Важными элементами сохранения здоровья становится обеспечение социальной поддержки, необходимой человеку и защищающей его межличностные отношения, а также чувство доверия органам управления (Е.Brainerd и др., 1998), т. е. в нашем обществе необходимо выявление не только экономических, но и социально-психологических проблем, связанных с ускоренным формированием имущественного неравенства.

На данном этапе развития нашей страны необходимо полное представление об особенностях состояния здоровья населения в условиях социального расслоения общества с целью познания фундаментальных закономерностей, сравнительной оценки характеристик здоровья, в т. ч. определения проблем медицинского обеспечения групп населения с разным уровнем жизни, на разных этапах жизни (дети, подростки, взрослые, пожилые), в связи с дифференциацией трудоспособного населения по занятости в разных структурах, выявление определяющих факторов для формирования государственной политики сохранения и укрепления здоровья населения. Это тем более важно, что до недавнего времени у нас предполагалось установление социальной однородности в здоровье и соответствующим образом формировались как представления людей, так и органов управления различного уровня.

Любые современные исследования должны отражать сложные взаимосвязи мировой системы (А. Мартинелли, 2002). Очевидно, что глобализация – одна из самых заметных черт современного мира, все больше появляется работ, рассматривающих мир как глобальную систему (С. Капица, 2004), общность глобальных исторических процессов.

Оценка дальнейших перспектив социально-экономического развития мира показывает, что при самых оптимальных прогнозах в ближайшем будущем у нас не будет достигнут уровень жизни, характерный для стран с развитой рыночной экономикой. Предполагается, что богатые страны будут усиливать это опережение не только оставаясь лидерами, но и увеличивая отрыв (Ch.G.L.Murrey, A.D.Lopez, 1997).

Все это свидетельствует о том, что в стране в данных экономических условиях на протяжении достаточно длительного периода должна действовать система социальных амортизаторов, способствующих поддержанию определенного уровня здоровья и качества жизни. К одним из приоритетных социальных институтов должна быть отнесена и система здравоохранения.

Все больше специалистов поддерживают положение о том, что динамика демографических показателей, особенно показателей смертности, ожидаемой продолжительности жизни населения зависит от целого ряда факторов социально-экономического и даже социально-психологического характера, но и медицинская составляющая в этой проблеме достаточно большая. Эпидемиологические данные показывают, что в подавляющем большинстве случаев чрезмерное бремя болезней является результатом небольшого числа идентифицированных состояний, для каждого из которых есть набор соответствующих мер медицинского вмешательства, которые позволяют существенно сократить число смертей, связанных с этими состояниями. Проблема заключается в том, что беднейшие слои населения не охвачены этими мероприятиями (Джеффри Д. Сакс и др., 2001). Роль и адекватность медицинского обеспечения как профилактического, так и лечебного характера в условиях социального расслоения в обществе очень важна. Требует оценки и социальное расслоение в самой медицинской среде.

В данной работе для анализа социальных проблем в формировании здоровья населения использованы главным образом материалы социально-гигиенического анкетирования, полученные на основе выборочного метода в исследованиях, проведенных Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН (директор – академик РАМН О.П. Щепин).

Как известно, для оценки состояния здоровья, заболеваемости населения используются различные источники информации: это изучение результатов контактов населения с медицинской сетью (материалы обращаемости за медицинской помощью), данные медицинских осмотров выборочных контингентов и специальных опросов.

История применения разных показателей, разных источников информации в практике национальных исследований здоровья в странах Европы обнаруживает развитие приоритетов в этой области от макросоциальной информации (например, показатели младенческой и детской смертности), через клинические индикаторы к изучению самооценок здоровья и благополучия (M.Bullinger, 2003).

Эту информацию можно получить только путем изучения личных представлений людей как о собственном здоровье, беспокоящих человека проблемах, так и об условиях жизни, особенностях ценностных ориентаций и предпочтений.

Ориентация широкого круга отечественных специалистов в области общественного здоровья на использование в оценках здоровья информации, получаемой в ходе контактов населения с медицинской службой (материалы обращаемости) практически привела к формированию особого представления об основополагающих понятиях, характеризующих явление заболеваемости – первичная заболеваемость, распространенность патологии, формирование которых связывается только с выявлением и учетом патологических состояний в медицинской практике.

Так, все известные определения заболеваемости^[2][3] обязательно включают эти элементы. Вместе с тем, очевидно, что отклонения в состоянии здоровья, прежде всего, известны самому человеку, они могут быть ощущаемы, выражены и, в том числе, как диагностированы, так и недиагностированы и неквалифицированы врачом. Тем более могут быть не учтены.

При этом хотелось бы подчеркнуть, что изучение ощущаемых человеком патологических состояний и связанных с этим ограничений в жизни не менее важно при оценке характеристик здоровья различных групп населения.

В связи с этим, мы в отличие от большинства авторов определяем заболеваемость не как набор статистических характеристик, а как объективное массовое явление возникновения и распространения патологии среди населения.

Основные характеристики этого явления: первичная заболеваемость и распространенность патологии – никак не связываются с выявлением и учетом возникших у человека заболеваний и отклонений, а основываются только на фундаментальных закономерностях формирования этого явления.

Первичная заболеваемость – совокупность заболеваний, возникших впервые у определенного контингента населения в течение конкретного периода времени (как правило, в течение одного года).

Распространенность – общее количество впервые возникших и продолжающихся заболеваний у определенного контингента населения в течение конкретного периода или на определенный момент времени.

При оценке показателей заболеваемости населения должны приниматься во внимание источники получения информации – регистрация в ходе обращаемости за медицинской помощью, специальные медицинские осмотры или опросы населения. Источником информации о заболеваемости, развитии патологических состояний и ограничений в жизни, а также особенностей условий и образа жизни в настоящем исследовании были, главным образом, личные представления людей, изученные путем анкетирования. В меньшей мере привлекались данные обращаемости и результаты медицинских осмотров.