Введение

Эта книга — о курении как форме зависимости.

Она состоит из двух частей: Теория и Практика.

В части I (Теория) мы предложим новый научно обоснованный подход к пониманию механизма, лежащего в основе никотиновой зависимости.

В части II (Практика) мы рассмотрим существующие методы отказа от курения. Мы разберём, почему они помогают одним людям, но оказываются неэффективны для других, и как можно переосмыслить эти подходы, чтобы сделать их по-настоящему действенными в свете новой теории.

Книга построена на мысленных экспериментах. Все они просты, интуитивно понятны и не требуют специальных знаний.

Современная психология часто выглядит недоступной для читателя: за сложными терминами и профессиональными концепциями теряется живой человеческий смысл. Моя цель — отодвинуть в сторону тяжеловесный жаргон и показать простую суть проблемы. Вы увидите, что за большинством запутанных конструкций скрывается элементарная правда — если взглянуть на неё сквозь призму новой теории.

Более того, книга покажет: несмотря на внешнее разнообразие методов отказа от курения — от силы воли и никотиновых пластырей до духовных практик и клинической психотерапии — все они сводятся к нескольким базовым идеям.

Часть I Теория

Глава 1. Признаки зависимости

Не каждый, кто курит, — зависимый. Кто-то выкуривает сигарету раз в неделю в компании и не вспоминает о ней до следующей встречи. Кто-то курит пачку в день и не может остановиться, даже когда искренне этого хочет. Оба получают никотин и знают о вреде. Но один свободен в своём выборе, а другой — нет.

Что именно отличает одного от другого? Ответ на этот вопрос позволяет понять, чем зависимость является на самом деле — и чем она не является.

Можно выделить пять признаков, которые отделяют зависимого курильщика от того, кто просто иногда курит.

1. Утрата контроля

Количество выкуренных сигарет и частота курения могут служить индикатором зависимости, но, как мы увидим дальше, такой индикатор далеко не всегда оказывается точным.

Куда более точной характеризующей чертой является возможность делать осознанный выбор и следовать ему. Человек, решивший остановиться сегодня и завтра следующий этому решению, зависимым не является.

Нора Волков, глава Национального института по изучению злоупотребления наркотиками США (NIDA), рассматривает зависимость как состояние, связанное с нарушением функционирования нейронных систем, обеспечивающих самоконтроль и регуляцию поведения (Volkow & Li, 2005). Утрата контроля — не слабость характера. Это диагностический признак: если человек способен произвольно управлять своим курением, его трудно квалифицировать как зависимого.

2. Облегчение, а не удовольствие

В философском анализе аддикции подчёркивается, что компульсивное поведение может сохраняться даже тогда, когда оно перестаёт приносить подлинное удовольствие и служит скорее способом избежать дискомфорта (Kennett, Matthews, & Snoek, 2013). Эмпирические данные подтверждают: при сформированной зависимости основным мотивом употребления становится устранение негативного аффекта, а не получение вознаграждения (Baker, Piper, McCarthy, Majeskie, & Fiore, 2004). На нейробиологическом уровне это соответствует аллостатическому сдвигу: базовый уровень системы вознаграждения снижается, и вещество требуется уже не для удовольствия, а для возврата к нейтральному состоянию (Koob & Le Moal, 2001).

Этот сдвиг — от удовольствия к облегчению — один из самых надёжных маркеров перехода от эпизодического курения к зависимости.

3. Нарастающее внутреннее напряжение

У зависимого курильщика при попытке бросить разворачивается синдром отмены. DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) описывает его симптомы: раздражительность и гнев, тревога, трудности с концентрацией, повышенный аппетит и набор веса, беспокойство, подавленное настроение, бессонница (American Psychiatric Association, 2022). Большинство симптомов достигают пика в первые несколько дней после отказа и постепенно стихают в течение двух-четырёх недель.

Примечательно, насколько этот набор неспецифичен. Раздражительность, тревога, нарушения сна, трудности с концентрацией, подавленность — те же самые переживания описываются при отказе от азартных игр (Yau & Potenza, 2015), при разрыве аддиктивных отношений (Peele & Brodsky, 1975) и при отмене интернет-зависимости. Единственный симптом, относительно специфичный для никотина, — повышение аппетита и набор веса. Всё остальное воспроизводится и при поведенческих зависимостях, где никакого вещества нет вовсе.

4. Склонность к рецидивам

Рецидив при зависимости — центральный элемент переживания. Кому-то удаётся держаться несколько дней, неделю. Кто-то в состоянии бросить и не курить годами. Но за редким исключением подавляющее большинство попыток бросить заканчивается срывом. От него не спасает даже длительное воздержание: человек остаётся уязвим и может вернуться к прежнему поведению после одной-двух сигарет.

Ещё в начале 1970-х годов было показано, что кривые рецидивов при алкоголизме, курении и героиновой зависимости имеют поразительно сходную форму: резкий спад в первые три месяца воздержания с последующим выходом на плато (Hunt, Barnett, & Branch, 1971). Зависимость по своему течению сопоставима с другими хроническими заболеваниями: уровень рецидивов при аддикции не превышает уровень несоблюдения режима лечения при диабете, гипертонии или астме (McLellan, Lewis, O'Brien, & Kleber, 2000).

5. Единая нейробиологическая основа

Пятый признак не виден изнутри, но он важен для понимания природы зависимости. Психоактивные вещества, несмотря на различия в фармакологическом действии, вовлекают одни и те же нейронные системы — вознаграждения, мотивации и обучения (Koob & Volkow, 2010). Те же контуры активируются и при поведенческих зависимостях (Potenza, 2006).

Это означает, что у всех зависимостей — от никотина, от азартных игр, от еды — общая нейронная база. Общий механизм в мозге.

Понимание зависимости как болезни мозга оправдано, когда речь идёт не о моральной слабости, а о нарушении регуляторных механизмов, имеющих нейробиологическую основу (American Society of Addiction Medicine, 2011). Однако из этого не следует вывод о полной беспомощности. Мозг — не внешняя машина, сломавшаяся отдельно от субъекта. Сказать, что зависимость — болезнь мозга, столь же корректно, как сказать, что компьютерный вирус — болезнь компьютера. Но устранить вирус невозможно, заменяя железо; требуется изменение программного уровня. Аналогично и при зависимости: изменение нейронных схем происходит через изменение переживаний, решений и способов регуляции.

Нейробиологическая модель объясняет где происходит нарушение, но не объясняет как оно формируется и поддерживается. Задача этой книги — описать механизм на психологическом уровне.

Список литературы

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787

American Society of Addiction Medicine. (2011). Public policy statement: Definition of addiction.

Baker, T. B., Piper, M. E., McCarthy, D. E., Majeskie, M. R., & Fiore, M. C. (2004). Addiction motivation reformulated: An affective processing model of negative reinforcement. Psychological Review, 111(1), 33–51. https://doi.org/10.1037/0033-295X.111.1.33

Hunt, W. A., Barnett, L. W., & Branch, L. G. (1971). Relapse rates in addiction programs. Journal of Clinical Psychology, 27(4), 455–456. https://doi.org/10.1002/1097-4679(197110)27:4<455::AID-JCLP2270270412>3.0.CO;2-R

Kennett, J., Matthews, S., & Snoek, A. (2013). Pleasure and addiction. Frontiers in Psychiatry, 4, Article 117. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2013.00117

Koob, G. F., & Le Moal, M. (2001). Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology, 24(2), 97–129. https://doi.org/10.1016/S0893-133X(00)00195-0

Koob, G. F., & Volkow, N. D. (2010). Neurocircuitry of addiction. Neuropsychopharmacology, 35, 217–238. https://doi.org/10.1038/npp.2009.110

McLellan, A. T., Lewis, D. C., O’Brien, C. P., & Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. JAMA, 284(13), 1689–1695. https://doi.org/10.1001/jama.284.13.1689

Peele, S., & Brodsky, A. (1975). Love and addiction. Taplinger.

Potenza, M. N. (2006). Should addictive disorders include non-substance-related conditions? Addiction, 101(Suppl. 1), 142–151. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2006.01591.x

Volkow, N. D., & Li, T.-K. (2005). Drugs and alcohol: Treating and preventing abuse, addiction and their medical consequences. Pharmacology & Therapeutics, 108(1), 3–17. https://doi.org/10.1016/j.pharmthera.2005.06.021

Yau, Y. H. C., & Potenza, M. N. (2015). Gambling disorder and other behavioral addictions: Recognition and treatment. Harvard Review of Psychiatry, 23(2), 134–146. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000051

Глава 2. Сигарета как болезнь

О вреде курения сказано и сделано, кажется, всё. Предупреждения на пачках сигарет, запреты на рекламу, акцизы, отдельные места для курящих, социальные ролики — кампания против табака идёт десятилетиями и охватывает почти весь мир. И всё же вокруг курения держится плотный слой мифов и расхожих представлений, которые плохо согласуются с фактами.

В этой главе мы соберём то, что известно о курении из исследований, и посмотрим, насколько привычная картина соответствует данным.

Что такое физическая зависимость

У зависимости от никотина есть официальное определение. В Международной классификации болезней (МКБ-11) Всемирной организации здравоохранения никотиновая зависимость описывается как нарушение регуляции потребления никотина, возникающее при повторном или продолжительном употреблении. Её главный признак — сильное внутреннее побуждение к курению: ослабленный контроль над потреблением, всё больший приоритет курения перед другими занятиями и продолжение курения вопреки вреду и негативным последствиям. К этому часто добавляется тяга. Могут присутствовать и физиологические признаки — толерантность, симптомы отмены при прекращении и курение, чтобы эти симптомы снять (World Health Organization, 2022).

Механизм за этим описанием известен. Никотин связывается с ацетилхолиновыми рецепторами мозга и запускает выброс дофамина в системе вознаграждения. При регулярном поступлении мозг адаптируется: меняется число и чувствительность рецепторов, возникает толерантность — прежней дозы уже не хватает. Когда поступление прекращается, адаптированная система оказывается в дефиците, и человек переживает абстиненцию: раздражительность, тревогу, навязчивые мысли о сигарете, трудность сосредоточиться (Benowitz, 2010).

На этом строится медицинский взгляд на курение: вещество вызывает привыкание, организм к нему адаптируется, а его отсутствие оборачивается недомоганием. Отчасти так и есть — абстиненцию первых дней без сигарет переживал каждый, кто пытался бросить.

Зависимость с первой затяжки

Распространено убеждение, что курение затягивает мгновенно: достаточно одной сигареты — и человек уже на крючке. За ним стоит допущение, на котором держится большинство теорий зависимости: повторный контакт с веществом рано или поздно неизбежно приводит к зависимости (Shiffman, Fischer, Zettler-Segal, & Benowitz, 1990). Применительно к курению это допущение противоречит эмпирическим данным.

Зависимость очень редко появляется только после одной сигареты. Из тех, кто хотя бы раз пробовал курить, ежедневными курильщиками становятся около трети (U.S. Department of Health and Human Services, 1994). Остальные две трети пробуют — и не подсаживаются. Само по себе знакомство с сигаретой не запускает зависимость автоматически.

При этом скорость, с которой зависимость развивается у тех, кто всё же закуривает регулярно, сильно варьируется. У одних первые признаки потери контроля появляются неожиданно быстро — в течение недель после начала и после считанных сигарет (DiFranza et al., 2000). У других дорога к зависимости тянется годами. А есть и те, кто курит понемногу десятилетиями и не становится зависим вовсе.

Миф: чем больше куришь, тем больше нужно

В привычном образе зависимости толерантность только нарастает: чем дольше и больше человек употребляет, тем выше доза, нужная для прежнего эффекта.

На деле потребление выходит на плато достаточно быстро. Большинство курильщиков останавливаются на более или менее постоянном уровне — нередко около пачки в день — и держатся его годами. Если бы толерантность росла без предела, росло бы и число сигарет. Этого не происходит.

Причина в том, что значительная часть толерантности к никотину — острая и за ночь сходит. Первая сигарета дня действует сильнее всего; за день чувствительность снижается, а ночь без курения её восстанавливает, и наутро цикл повторяется (Benowitz, 2010).

Курильщик, который не зависим

Среди курильщиков есть группа, существование которой плохо укладывается в представление о неизбежности зависимости. В психологии их называют чипперами (от английского to chip — откалывать по кусочку). Это очень лёгкие, но давние курильщики. Они выкуривают в среднем до пяти сигарет в день, причём курят не от случая к случаю, а регулярно, помногу дней в неделю, и так годами и десятилетиями (Shiffman, 1989). Можно предположить, что они просто получают мало никотина и потому не подсаживаются. Лабораторные измерения этого не подтверждают: чиппер затягивается так же, как зависимый, и усваивает с каждой сигареты столько же никотина — по содержанию никотина и его метаболита в крови он не отличается от человека, выкуривающего пачку (Shiffman et al., 1990).

Отчётливее всего разница между чипперами и зависимыми видна при отказе. Когда зависимого курильщика лишают сигарет, у него разворачивается абстиненция: тяга, перепады настроения, нарушения сна, падение концентрации. У чиппера в тех же условиях не происходит никаких симптомов отмены, при том что курит он не первый год (Shiffman et al., 1995). Между сигаретами он почти не испытывает тяги, тогда как зависимый тоскует по следующей постоянно (Shiffman et al., 2006).

Можно было бы счесть чипперов «социальными курильщиками», которые балуются в компании за бокалом. Данные и здесь говорят иначе: половину своих сигарет чиппер выкуривает в одиночестве, ровно как зависимый. Его сигарета привязана к удовольствию и расслаблению, а не к тревоге, скуке и плохому настроению (Shiffman et al., 2006).

Парадокс замещения

Если зависимость держится только на никотине, у неё есть очевидное лечение: дать вещество без сигареты. Пластырь, жевательная резинка, спрей доставляют то же вещество, минуя дым.

И это не просто эквивалент сигареты — это заметно безопаснее. Почти весь вред от курения причиняет не никотин, а продукты горения: смолы, угарный газ, тысячи соединений табачного дыма, среди которых десятки канцерогенов. Именно дым вызывает рак и болезни сердца и лёгких; сам никотин формирует зависимость, но, по имеющимся данным, не приводит ни к раку, ни к сердечно-сосудистым заболеваниям (Royal College of Physicians, 2016). Как ещё в 1970-х заметил Майкл Расселл, люди курят ради никотина, но умирают от смол (Russell, 1976). Пластырь или жвачка дают привыкшему организму то же вещество, убирая самую опасную часть — горение.

Заместительная терапия повышает шансы бросить, но большинство тех, кто ею пользуется, всё равно возвращаются к сигаретам. И дело, похоже, не в дозе, а в том, как вещество поступает. Пластырь отдаёт никотин медленно и ровно, часами держа в крови постоянный фон. Сигарета доставляет его в мозг за считанные секунды — резким всплеском (Benowitz, 2010).

Эта разница объясняет, чего пластырь не даёт. Человек, тянущийся за сигаретой в минуту скуки, усталости или напряжения, ищет не ровный уровень никотина в крови — он ищет немедленное действие, которое прямо сейчас закроет его состояние. Пластырь восполняет молекулу, но не выполняет ту функцию, ради которой человек закуривает.

Наблюдения этой главы показывают, что только одного вещества недостаточно: оно не объясняет ни разницу между чиппером и зависимым, ни провал замещения, ни рецидив спустя годы, ни разброс в скорости формирования зависимости. Различие между свободным и зависимым курильщиком лежит не в никотине, а в том, какое место сигарета заняла в жизни человека — какую функцию она выполняет и чем грозит её утрата.