© Сергей Буянов, 2019

ISBN 978-5-0050-1267-8

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Настоящее пособие раскрывает такие темы, как возможности фельдшера, понятие о центральных и периферических органах, профилактика и лечение осложнений шока, клиническая смерть и пр.

Издание предназначено для студентов средних специальных учебных заведений.

1. Возможности фельдшера

Слово фельдшер имеет немецкое происхождение от «Feld» – поле и «Scheere» – ножницы. Иными словами, полевой цирюльник. В отличие от санитара, фельдшер занимался оказанием первичной медицинской помощи. На сегодняшний день её называют доврачебной. В мирное время осталась потребность в средних медработниках высшей квалификации, так появились курсы подготовки фельдшеров. Они оказывали первую медицинскую помощь на равных с докторами. Фельдшеры отличались от врачей только степенью образования.

В настоящее время фельдшер должен знать медицину гораздо больше, чем медицинская сестра и даже акушерка. Реалии современности таковы, что средние медработники высокой специализации оказывают и врачебную помощь. В ЦРБ фельдшеры исполняют обязанности ординаторов отделений, в поликлиниках – ведут специализированный приём. Вся медицинская работа в сельской местности поручается начальнику фельдшерско—акушерского пункта (ФАПа), которым, безусловно, служит фельдшер.

В области терапии фельдшер занимается следующими видами медицинской деятельности:

▪ оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе;

▪ лечебная работа: выполнение назначений врачей—специалистов, самостоятельное назначение медикаментов и осуществление контроля над лечением больных;

▪ профилактическая работа: диспансеризация, проведение прививок;

▪ ведение медицинской документации: заполнение посыльного листа службы «скорой помощи», ведение амбулаторных карт, историй болезней пациентов стационара, выписка справок, листов нетрудоспособности в отсутствии врача.

Независимо от основного места работы (прием амбулаторных больных или ведение пациентов стационара), фельдшер может оказывать первую медицинскую помощь при следующих неотложных состояниях:

▪ потеря сознания: обморок, шок, коллапс, кома (включая диабетическую);

▪ острая сердечная недостаточность;

▪ астматический статус;

▪ отек гортани;

▪ кровотечение, включая внутреннее.

В экстренных случаях фельдшер имеет право проводить дефибрилляцию сердца, инъекцию в яремную вену, иные терапевтические действия, включая переливание крови и введение сильнодействующих средств по жизненным показаниям. Делает это либо под контролем доктора, либо самостоятельно в отсутствии врача.

Фельдшер имеет право выписывать рецепты на лекарственные препараты (за исключением наркотических средств), организовать медицинский уход за больным на дому.

Фельдшер имеет полное право выполнять функции любого временно или постоянно отсутствующего медработника: врача, акушерки, медицинской сестры. В ночное время, выходные или праздничные дни, находясь в стационаре, фельдшер имеет право за главного врача принимать решения, по оказанию медицинской помощи: организацию транспортировки больных в специализированные медицинские центры, либо, хозяйственные нужды ЛПУ: организация пожаротушения, эвакуация больных из стационара.

2. Центральные и периферические органы

С клинической точки зрения внутренние органы человека подразделяют на центральные и периферические. Подобная классификация основана на механизмах кровообращения. Классическая схема кровообращения включает два круга:

● Малый – легочной.

● Большой – полиорганный.

Малый круг начинается в правом желудочке сердца, проходит через легкие и возвращается в левое предсердие. За время одного сердечного цикла кровь обогащается кислородом.

Большой круг начинается в правом желудочке, питает кровью весь организм и заканчивается в левом предсердии. В конечных сосудах большого круга кровообращения эритроциты содержат окисленный гемоглобин. Проходя через малый круг, каждая молекула гемоглобина присоединяет четыре молекулы кислорода – по количеству гемов в одном глобине. Насыщенная кислородом кровь начинает циркулировать по сосудам.

Обмен кислородом происходит в самых мелких сосудах – капиллярах. В каждом органе существуют свои особенности микроциркуляции. Вот почему различаются центральные и периферические органы.

К центральным – относят те органы, от кровоснабжения которых зависит жизнь человека:

▪ легкие;

▪ сердце;

▪ головной мозг.

Капилляры центральных органов не имеют клапанов, снижающих кровяное давление внутри органа.

К периферическим – относят все остальные органы и системы, потому что централизация кровообращения исключает их из общего кровотока. В этих органах предусмотрены адаптационные механизмы, регулируемые корой головного мозга и эндокринной системой. В ситуации опасной для жизни открываются шунты между артериолами и венулами за счет спазма входящих капилляров. В результате периферические органы испытывают состояние гипоксии с той целью, чтобы хватало кислорода для органов центральных, обеспечивающих жизнедеятельность организма.

3. Шок

Слово «шок» означает «удар». Первоначально: копьем о панцирь на голове средневекового рыцаря. Патофизиологически шок означает острое нарушение микроциркуляции, неспособность обеспечения адекватной тканевой перфузии обеспечить ткани кислородом, прекращение удаления метаболитов.

В терапии термином шок обозначают критическое состояние организма человека, вызванное вредным фактором определенной силы. В результате срабатывает симпатическая нервная система, тотчас в большом количестве выделяется «гормон бегства и борьбы» – адреналин. Возникает острая недостаточность кровообращения, сопровождающаяся острой гипоксией тканей организма.

4. Причины шока. Поражение органов при шоке.

1. Снижение сердечного выброса (острая массивная кровопотеря, левожелудочковая сердечная недостаточность);

2. Дилятация периферических сосудов (сепсис, ДВС—синдром, травма головного мозга).

Патогенез шока

Шокогенный фактор посредством рецепторов воздействует на головной мозг, который тотчас запускает гипоталамус. Тотчас начинается выработка гормонов, активирующих гипоталамо—гипофизарно—адреналовую сеть. Первые шоковые гормоны – катехоламины. Они осуществляют централизацию кровообращения. Затем вырабатывается адренокортикотропный гормон и кортизол. Глюкокортикодиды смягчают проявления гипоксии, запуская анаэробный путь гликогенеза. Недоокисленные продукты вновь активируют симпатико—адреналовую систему. В результате усиливается спазм сосудов и прогрессирует гипоксия тканей.

В первую очередь страдают периферические органы, но, поскольку легкие являются огромным депо венозной крови (до 80%), они также являются «шоковыми органами». Во время шокового состояния недостаточность различных органов проявляется в строгом порядке:

1. Почки и кишечник.

2. Легкие.

3. Печень.

4. Эндокринные органы.

Нервная система и сердечная мышца поражаются в последнюю очередь.

В некоторых случаях первыми поражаются иные органы, те, которые уже подверглись патологическим изменениям, поэтому приобрели большую чувствительность к шокогенным факторам (бронхиальная астма, цирроз печени, гатродуоденальная язва и др.)

При кардиогенном шоке первым страдает миокард, поскольку сердце служит пусковым механизмом шокового состояния.

Клиническая картина

Различают две фазы шока:

▪ эректильную

▪ торпидную.

В эректильную фазу преобладает влияние катехоламинов, проявляющееся такими симптомами:

▪ общее возбуждение;

▪ повышение артериального давления;

▪ учащение пульса.

Общие симпатоадреналовые реакции в виде сужения зрачков, учащения дыхания гиперемии лица, – зависят от причины шокового состояния. При отравлении опиатами, например, зрачок всегда тоньше игольного кончика, а при кровотечении, с том числе, внутреннем – гиперемия лица на фоне бледности кожных покровов практически незаметна.

Симптомы второй, торпидной фазы шока:

▪ угнетение сознания: от заторможенности до полного отсутствия;

▪ падение артериального давления;

▪ редкое, поверхностное дыхание;

▪ редкий пульс, слабого наполнения – «нитевидный»;

▪ выраженная бледность кожных покровов;

▪ снижение температуры тела;

▪ анурия.

5. Первая медицинская помощь при шоке

● Оксигенотерапия.

● Обезболивание: 1 мл промедола или морфина внутривенно на 10,0 мл физраствора. Цель: устранение патологических импульсов – прерывание шокогенного механизма.

● Потенцирование действия наркотических анальгетиков: 1,0 мл 1% раствора димедрола внутримышечно;

● Введение противошокового гормона: 120—150 мг преднизолона внутривенно на физрастворе. Цель: предотвращение падения артериального давления.

При гиповолемическом шоке преднизолон и его аналоги вводятся несколько позже, после достижения надежного гемостаза!

● Введение дофамина: 0,5% – 5 мл на 5% растворе глюкозы внутривенно капельно. Препарат служит предшественником катехоламинов – вводят с целью улучшения работы сердца.

● С целью обеспечения постоянного контакта с сосудами пациента устанавливают систему с реополиглюкином.

Больной подлежит госпитализации в отделение реанимации. Транспортировать в положении лежа с опущенным головным концом для того чтобы предотвратить обморочное состояние вследствие механического оттока крови из каротидного бассейна.

Дальнейшая тактика определяется видом шока.

6. Терапевтические виды шока

Гиповолемический – связан с уменьшением объема циркулирующей крови.

Причины:

● острая кровопотеря;

● ожоговая болезнь;

● дегидратация организма вследствие профузного поноса и/или многократной рвоты.

Шоковое состояние наступает при потере более 30% – до полутора литров крови. Шоковое состояние развивается в течение 36 часов. Большая кровопотеря (до 50% ОЦК) приводит к развитию комы. Сопровождается резким падением артериального давления.

Противошоковая терапия + переливание плазмы и кровезаменителей.

7. Кардиогенный шок

Развивается при резком снижении минутного объема сердца за счет быстрого падения сократительной функции миокарда.

Причины:

▪ инфаркт миокарда;

▪ гемоперикард с тампонадой сердца;

▪ пороки клапанов сердца.

Характеризуется снижением кровяного давления, вследствие чего снижается кровенаполнение тканей.

Противошоковая терапия с применением препаратов нитроглицерина подъязычно или внутривенно капельно. 100 мкг нитроглицерина на 500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы. Начальная скорость инфузии не более 20—30 мг/мин. Постепенно, увеличивая скорость каждые пять минут, доводят до максимума: 400 мг/мин. При подтвержденном диагнозе: «инфаркт миокарда», инфузию продолжают до улучшения состояния больного и могут продолжать в течение 3 суток.