Книга посвящается моим внукам Нике и Максиму.

© Мурад Нуриевич Камалов, 2020

ISBN 978-5-4498-8660-6

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Предисловие

Общение врача и пациента – это не только часть профессии, но и элемент культуры общества, своего рода показатель его уровня развития. В нашем социуме с каждым десятилетием можно наблюдать разные и не всегда положительные изменения этих отношений.

Растет количество конфликтов, взаимных обвинений, попыток предъявить обобщенные претензии и упреки.

Эта книга написана для врачей с разным, но в большей степени небольшим опытом работы, не набивших еще своих собственных «шишек» в процессе постижения навыков общения с самыми разными пациентами, их близкими и родными.

Желанием автора было помочь коллегам разобраться в этих вопросах превентивно, не создав себе и другим ненужных проблем; подсказать варианты решений, предложить анализ примеров из практики и стимулировать их собственную мысль.

В конечном итоге, если кому-то из уважаемых читателей она поможет хотя бы в нескольких ситуациях, свою задачу автор посчитает выполненной.

Выражаю благодарность тренеру Анне Кондратьевой за фото к разделу «Техники преодоления стресса».

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Часть 1. Профессиональная врачебная коммуникации

Глава 1. Условия и изменения. Стратегии общения.

Глава 2. Как происходит общение, алгоритмы приема. Что испытывает врач. С чем приходит пациент.

Глава 3. Страхи и надежды пациента. Плацебо-общение.

Глава 4. Техники опроса и диагностики.

Глава 5. Глоссарий и тезаурус врача. Как молодому врачу улучшить свою речь.

Глава 6. Особенности поведения пациентов на приеме.

Глава 7. Оздоровительные практики в работе врача.

Глава 8. Влияние на поведение и управление мотивацией пациента.

Глава 9. Психоэмоциональное состояние пациента и как им управлять.

Глава 10. Откуда берется врачебная злость.

Глава 11. Назначение дополнительной диагностики и лечения.

Глава 12. Проблемные ситуации и причины их появления.

Глава 13. Как разрешать конфликты с пациентами.

Глава 14. Врач, пациент и Волшебник.

Глава 15. Врач и рынок.

Глава 16. Общение с пациентами-супругами.

Глава 17. Врач и врач-пациент.

Глава 18. Гештальты доктора и пациента.

Глава 19. Врач и его пациент-родственник.

Глава 20. Техники тренинга во врачебной практике.

Глава 21. Дилемма врача: успокаивать, ли пугать?

Часть 2. Техники преодоления стресса в практике врача

Глава 1. Техники релаксации.

Глава 2. Техники концентрации.

Глава 3. Медитативные техники.

Глава 4. Телесно-ориентированные техники для снятия напряжения в мышцах.

ЧАСТЬ 1. Профессиональная врачебная коммуникация

Глава 1. Условия и изменения. Стратегии общения

В том, как врач и пациент общаются друг с другом отражается время и развитие общества. С другой стороны, есть нечто, связывающее наше время и далекие эпохи прошлого, нечто незыблемое и неизменное. Очевидно, что это общение имеет несколько сторон – человеческую, диагностическую, лечебную, психологическую, кросскультурную и другие. В те времена, когда возможности диагностики были неизмеримо ниже, врачу приходилось уделять большее внимание общению как таковому.

Современный тренд на технологию преобладает и заставляет врача выбирать между реальным живым пациентом перед ним и той информацией, которую он может получить с помощью технологической диагностики.

Нужно ли вообще общаться с пациентом на приеме? Не достаточно ли просмотреть результаты диагностики и сделать назначения? Разумеется, есть группы специалистов, для которых такая постановка вопроса неприемлема – особенно, те, кто имеет дело как с психикой, так с телом пациента (психотерапия, мануальная и телесно-ориентированная терапия, ряд терапевтических специальностей).

В то же время, поведение врача на приеме определяется не только его специальностью, но и его готовностью и умением общаться.

Насколько это эффективно с точки зрения диагноза и лечения?

Рационально ли это?

Что это дает врачу и пациенту?

Почему это общение иногда оказывается обоюдотравматичным?

Эта книга – попытка найти ответы на такие вопросы.

Не будет открытием утверждение, что как таковому общению с пациентом будущих врачей целенаправленно не учат. Конечно, в течение ряда лет студенты и молодые врачи наблюдают, как с больными общаются их старшие коллеги, участвуют в обходах и практических занятиях с пациентами. Есть перед глазами примеры – иногда удачные, иногда нет.

Однако, наблюдение – только один из возможных методов обучения, который и преобладает в первые годы освоения профессии. При этом важные элементы навыка общения как такового, с применением универсальных техник и достаточно объемного тренинга таких навыков скорее в дефиците. Тем более, в дефиците профессиональная обратная связь и психологическая подготовка к коммуникации на приеме. Молодой врач формирует свой коммуникативный стиль с помощью метода проб и ошибок, цена которых иногда просто неприемлема.

Автор провел немало коммуникативных тренингов с врачами. В подавляющем большинстве даже специалисты с многолетним опытом открывали для себя вещи, которым их должны были научить много лет назад. Например, разбираться в поведенческих типах, причинах сопротивления лечению, психологических особенностях пациентов с различной патологией, владении умением предотвращать очевидно нарастающий конфликт и др.

Поэтому-то такое большое число поистине нелепых, недопустимых, и просто-напросто идиотских ситуаций имеет место в наших поликлиниках и больницах.

Социальные деформации, разумеется, происходят синхронно по обе стороны дверей врачебных кабинетов. Нам остается лишь тешить себя надеждой, что чудесное преображение общественного лика наступит вдруг, в один прекрасный день, и грязная разбитая колея, по которой бредут два уставших путника – врач и больной – превратится в залитую солнцем и овеваемую нежным весенним ветерком ухоженную дорожку среди густых лесов и цветущих долин, над которыми раздается звонкая песнь свободного и счастливого жаворонка…

Многолетнее наблюдение за поведением врачей позволяет предложить некоторую дифференциацию по их отношению к общению с больным.

Практически, врачей можно условно разделить по их отношению к общению с пациентом следующим образом:

– коммуникаторы

– телесники

– информаторы / инструментальщики

Первая группа – интуитивно ориентированные на общение, не испытывают проблем с установлением контакта, могут заполнить паузу, использовать ситуационное ободрение (Н. Пезешкиан, 1973). Т.е., доверяющие своему общению с Личностью в пациенте.

Вторая группа – ориентированные на тело и все, что с ним связано, не боятся пальпировать пациента, рассматривать участки тела, так или иначе «ковыряться» в нем. Т.е. доверяющие своему впечатлению от общения с ТЕЛОМ.

Третья группа – фиксированные на данных объективного, инструментального обследования, ИНФОРМАЦИИ, как основе для постановки диагноза и последующего лечения. В этом случае пациент, скорее всего, будет обделен общением.

Приведенные типы являются сугубо эмпирическими – результатом многолетнего опыта автора в общении с коллегами. Иногда встречаются и «переходные», или «комбинированные» типы, но это происходит нечасто и может быть либо в самом начале врачебной карьеры, когда начинающий врач еще сам не понял, кто он есть, либо уже на вершине профессионального опыта, когда специалист умеет осознанно сочетать различные варианты.

Каждый из трех вариантов (или стратегий общения) не является чем-то верным, или, напротив, ошибочным. Уместность – это главный критерий. Если же врач целенаправленно избегает всего, что не связано с его стратегией общения, он снижает уровень и качество общения. Это может повлиять неблагоприятно на будущие отношения с пациентом, качество диагностики и лечения.

В литературе предлагается несколько вариантов типологий и стратегий общения. Они в большей, или меньшей мере практически ориентированы. Приведенный вариант автор сформулировал опытным путем, и видит как понятный практическому врачу. Далее будет показано, как эти стратегии общения, или их сочетание помогают в практической работе.

Также вы сможете изучить и при желании освоить приемы общения, вам не свойственные, но необходимые для большей профессиональной эффективности в работе.

Прежде необходимо точнее установить, какой стратегии вы придерживаетесь в обычной ситуации с пациентом.

Какова ваша первая реакция на него? Здесь важен формат установления реального контакта, то есть того, что происходит после приветствия.

Например, если фазе сбора жалоб анамнеза предшествует «малый разговор», т. е. очень короткое обсуждение погоды, актуальной для вас обоих ситуации, забавных, или жутких новостей, некий житейский момент – значит ваша стратегия – Коммуникатор. Скорее всего, в процессе общения (даже если вы будете производить некие телесные манипуляции) непринужденное общение будет продолжаться в том же формате «малого разговора». Это для вас большой плюс, поскольку такие приемы снижают ситуационное напряжение и предотвращают конфликтные ситуации.

Если вы -Телесник, то большее доверие испытываете от своих ощущений при прямом исследовании тела пациента. Важное замечание – речь не о том, доставляет ли вам это удовольствие. А том, как вы получаете необходимые информацию и впечатления для построения диагноза.

Технолог / Информатор, или «Инструментальщик» – все более распространенный тип врача. Технологическая революция в диагностике создала благоприятные условия для исключения общения с пациентом во многих случаях. Уже выросло поколение «Y» докторов, для которых общение с больным не только лишний элемент работы, но и досадная необходимость, если общаться все же приходится. Автор не осуждает такую позицию, но констатирует реальное положение вещей.

Такая стратегия предполагает также избегание всеми способами и телесного контакта с пациентом. При этом, правильно дифференцировать Инструментальщиков по функционалу (врачи-функционалисты, лучевые диагносты и т. д.) и по «убеждению». Тогда такой доктор всю жизнь может страдать от необходимости «копаться» во внутренних пространствах пациента (хирургия, гинекология, урология, стоматология и др.) И такие доктора встречаются нередко. При этом они могут долго не признаваться сами себе в своих проблемах и от этого страдает их работа, их мотивация и в итоге пациенты.

Определить, к какому типу вы принадлежите важно и возможно, уже в студенческие годы. И многим это удается, особенно, если мотивация к врачебной деятельности исходно высока. Однако, немалый процент врачей становятся таковыми по некоему стечению обстоятельств (давление близких, социальные догмы, коммерческая мотивация и т. д.) Тогда речь идет не о миссии, а о работе такой же, как и всякая другая – социально одобряемая и повышающая самооценку, доставляющая средства к существованию.

Можно структурировать возможности и ограничения каждого типа и определить направление своего роста.

Наиболее успешные, состоявшиеся профессионалы сочетают в себе все три «опции», умело выбирая необходимую для каждой ситуации.

Молодому врачу полезно присмотреться к своим более опытным коллегам именно с точки зрения такой «опциональности». При этом у каждой опции как выше показано и негативные оттенки.

Много лет назад я работал выездным врачом на одной из московских подстанций скорой и неотложной мед. помощи (ССиНМП). Это было в самом начале моей врачебной работы. Она слыла «отстойником» для бывших главврачей таких подстанций, уволенных за разные провинности и неуживчивый характер. По прошествии лет я вижу, что большинство этих «бывших» были как бы коммуникаторами, но со знаком «минус», болтунами и необязательными людьми. И в итоге оказались банальными неудачниками. Поэтому ваши «опции» всего лишь некое условие, а его реализация – дело вашей личности и вашей мотивации.

Подобная типология (а разнообразных типологий создано немало, среди них есть и толковые и совершенно бесполезные) может быть соотнесена и с пациентами. В самом деле, акцент на воприятие через живое общение, тело, или информацию – общечеловеческая, а не профессиональная прерогатива.

Посмотрим, что будет при встрече разных поведенческих типов.

Мы в итоге получили девять полей взаимодействия. Каждое из них прокомментируем примером.

– 1 Встречается в ситуациях в том числе межгендерного взаимодействия. Например, эмоциональная доктор что-то многословно объясняет молчаливому аналитичному мужчине. В этом случае «настройку» скорее всего попытается провести пациент и выбрать из потока слов и эмоций нечто конкретное. Если вы знаете за собой такую особенность, внимательно отнеситесь к типу пациента, ориентируйтесь на его истинный запрос.

– 2 В том случае поле взаимодействие также неоптимально. Если мы представим того же самого пациента, и врача —хирурга, сосредоточенного на манипуляциях с частями тела, то пациент будет терпеливо дожидаться комментария о произошедшем. Здесь полезен будет краткий комментарий о результатах вмешательства. Главное, не оставлять пациента в сомнениях.

– 3 В этом поле достигается максимальная информационная отдача на единицу времени приема. Ситуация может быть дополнена необходимым минимумом эмоциональной поддержки с долей здорового юмора (пациент тот же).

– 4 В принципе, это не антагонистичное поле, т.к. тело и эмоции ближе друг к другу, чем к «чистой» информации. Можно дополнить общение физикальным исследованием больного.

– 5 Гармоничное взаимодействие, например, на приеме у мануального терапевта, остеопата и т. д. Информация может быть дополнением для исчерпывающего взаимопонимания.

– 6 Исходно сложная ситуация для обеих сторон. Врачу необходимо дополнять и расширять формы общения (телесная, коммуникативная) для установления и развития контакта.