© Решетников М., текст, 2020

© Издательство «Скифия», 2020

© Оформление. ООО «ИТД "Скифия"», 2020

В предлагаемый читателю двухтомник вошли, как мне представляется, наиболее интересные и претендующие на определенное обобщение статьи, доклады и сообщения последнего двадцатилетия. Сразу отмечу, что используемый в наименовании ряда разделов термин «современный» не подразумевает некоего высшего уровня достижений, а лишь подчеркивает принадлежность материала к тому периоду, когда он создавался. Естественно, что у следующего поколения ученых будет другое понимание современности.

Из почти пятидесяти статей, каждая из которых, по мнению автора, затрагивает актуальные для психологии, психотерапии и психиатрии проблемы, хотелось бы особенно выделить две работы.

Первая – «Социально-психологические предпосылки и специфические особенности современного терроризма» (на Западе она вышла под названием «Fighting Terrorism by Exterminating Terrorists is Like Scooping the Flood with a Spoon»^[1]), за которую Международное рейтинговое агентство ученых включило меня в список 500 ведущих интеллектуалов планеты (2017). Безусловно, автор оценивает себя куда скромнее.

Второй материал, который приводится в разделе «Будущее психиатрии» под названием «Методологические основания и предпосылки нематериальной теории психики», был неоднократно опубликован в западной научной печати и послужил основанием для выдвижения моей кандидатуры на Нобелевскую премию по медицине в 2019 году. Как известно, самовыдвижение в этом случае невозможно, вероятность попасть в число лауреатов чрезвычайно невелика и обычно происходит через годы и даже десятилетия, но уже сам факт участия в таком престижном конкурсе делает честь любому ученому.

Хочу заранее поблагодарить коллег, которые найдут время и возможность ознакомиться с этими работами, и буду рад конструктивной критике.

Проф. М.М. Решетников Санкт-Петербург, 29.12.2019

I. Современная психотерапия

1. Экономические и организационно-методические проблемы психотерапии

Страховая медицина появляется не с введением тех или иных законов, а с формированием принципиально нового терапевтического навыка – считать.

Современный этап российских реформ вызвал фундаментальные изменения в системе охраны здоровья нации и со всей очевидностью поставил проблему осмысления ситуации, в частности, с точки зрения трех ключевых вопросов: стоимости, качества и доступности психотерапевтической помощи для населения. Самостоятельной проблемой является оценка действенности профилактической, терапевтической и коррекционной работы, а также – сугубо прагматический вопрос – их экономической эффективности.

Все эти проблемы для российских специалистов, традиционно не питающих склонности считать, являются новыми и требуют как общеметодического анализа, так и апелляции к зарубежному опыту (при обязательной критической переоценке последнего, так как и экономические, и юридические базисы всего комплекса этих проблем фактически несравнимы).

Появление данного исследования имеет свою историю, так как вначале оно задумывалось как рецензия на книгу «Стоимость и эффективность психотерапии»^[2], но в итоге вылилось в гораздо более широкие размышления на эту тему, а это несколько иной жанр. В то же время мы будем активно апеллировать к упомянутой выше работе. Уже после начала подготовки этого материала было осознано, что он будет лишь этапным, так как вряд ли удастся изложить и проанализировать все возникшие идеи в краткие сроки, диктуемые активной подготовкой новых официальных документов Министерства здравоохранения. В этом разделе будет предпринята попытка осмыслить только чрезвычайно интересные обобщения зарубежных коллег из США и Канады, в частности, статью Джона Догерти «Рыночные реформы здравоохранения и экономическая эффективность психотерапии»^[3], а также материал «Психотерапевтическое обеспечение и экономическая эффективность. Канадская точка зрения»^[4].

Американский опыт

Ссылки на беспрецедентный рост психопатологии и неутешительные прогнозы ВОЗ на ближайшие десятилетия в этой сфере стали уже общим местом, и мы не будем повторять их. Упомянем лишь еще раз, что, как прогнозируется, уже к 2020 году психические заболевания станут ведущими причинами инвалидизации населения планеты, при этом униполярная депрессия займет второе место (после ишемической болезни) в первой десятке заболеваний, приводящих к инвалидности.

На фоне этих неутешительных прогнозов наши американские коллеги в первую очередь обращают внимание на постоянное расширение спектра психиатрической помощи и психотерапевтических услуг и столь же беспрецедентный рост их стоимости, а также увеличение удельного веса и повышение популярности частных терапевтических учреждений за два-три последних десятилетия. Так, например, в США:

• количество частных психиатрических лечебниц с 1970 по 1988 год возросло с 150 до 444 (то есть почти в 3 раза, что составляет 296 %);

• количество случаев госпитализации по психиатрическим показаниям с 1965 по 1990 год увеличилось с 1 565 525 до 2 262 474 случаев в год (в 1,5 раза, или на 145 %);

• количество амбулаторных посещений пациентов, имеющих психиатрические диагнозы, за 1965–1990 годы возросло с 1 071 000 до 5 810 405 в год (в 5 раз, или на 543 %);

• количество амбулаторных посещений по причинам, связанным с парапсихиатрическими нарушениями, за тот же период увеличилось почти в 10 раз.

Здесь, впрочем, как и далее, неуместно какое-либо сравнение. Мы вряд ли уступаем США по уровню психопатологии, но количество специалистов, действующих в области психического здоровья: психиатров, психотерапевтов, психологов, психиатрических медсестер (с высшим образованием) и социальных работников у нас примерно в 10–15 раз меньше. Поэтому целью данного анализа является не сравнение, а выявление и изучение тенденций в их социально-экономической и исторической перспективе.

С этой же точки зрения следует рассматривать и американские данные об экономике сохранения психического здоровья, где наблюдается беспрецедентный рост расходов. Например, бюджет Национального института психического здоровья США с 1945 до 1996 года (более поздних данных нет) увеличился с 1 млн 119 тыс. долл, до 661 млн 290 тыс. долл.: немыслимая цифра – 59 000 %! При этом в данные 1996 года не включены средства федерального правительства США, выделяемые Национальной ассоциации охраны психического здоровья на борьбу со злоупотреблением наркотиками, бюджет которых составляет около 2 млрд долл. А совокупные расходы всех организаций, занятых или привлекаемых к охране психического здоровья в США, только за период с 1969 по 1990 год увеличились с 3,3 млрд долл, до 28,4 млрд долл, (в 8,6 раза).

Законодатели и правительство США оценивают рост расходов на медицину в целом как «пугающий», при этом в области психиатрии и психотерапии, где стоимость лечения и общие затраты росли за последние десятилетия почти в 3 раза быстрее, чем в соматической медицине, эти оценки звучат как «удручающие».

Тем не менее официально констатируется, что спрос на психиатрическую и психотерапевтическую помощь, и особенно на амбулаторное лечение, в последние десятилетия постоянно превышает спрос на услуги общей медицины, что требует пересмотра системы предоставления такой помощи пациентам и расширения перечня страховых случаев в психотерапии.

По мнению квалифицированных американских экспертов, основными проблемами в области качества охраны психического здоровья являются: диагностика, выбор метода и определение протяженности курса лечения (в последнем случае – с точки зрения его адекватности имеющемуся психическому расстройству). Здесь, судя по всему, мировая и российская медицина имеют общие проблемы, среди которых следует выделить главные. Во-первых, это «региональный разнобой» (а точнее было бы сказать: полный волюнтаризм отдельных специалистов даже в одном и том же городе) в выборе методов терапии или коррекции, которые более соотносятся с индивидуальными предпочтениями конкретных врачей или психологов, чем с клиническими показаниями.

Но там, где мы традиционно апеллируем к отдельным наблюдениям или «отдельным недостаткам», наши западные коллеги оперируют данными конкретных исследований и цифрами. В частности, авторами рецензируемого исследования отмечается, что врачи общей практики, как правило, вообще не распознают депрессии, а в тех единичных случаях, когда такой диагноз ставится, ошибочные заключения составляют 56 %. Как бы это ни казалось странным, но психиатры и психотерапевты ставят такие же ошибочные диагнозы депрессии без достаточных на то оснований в 64 % случаев^[5]! Наиболее эффективные и имеющие солидное научно-практическое обоснование психосоциальные методы лечения фобий применяются лишь у 15–38 % пациентов с этим заболеванием.

Следует особо отметить, что проведенный в США анализ многочисленных случаев негативных результатов лечения и рецидивов депрессии свидетельствует, что большинство из них обусловлены недостаточной дозой или недостаточной продолжительностью курса лечения. В частности, в 29 % случаев при наличии явных показаний антидепрессанты вообще не назначались, еще в 24 % случаев они назначались или в недостаточной дозе, или вообще для приема «время от времени». При этом положение о наблюдении за реакциями пациентов на назначение тех или иных препаратов, а также сочетании медикаментозного лечения с психотерапией выполняется в единичных случаях. Одновременно с этим, несмотря на совершенно противоположные рекомендации ведущих медицинских центров, среднесуточная доза нейролептиков, назначаемая стационарным больным, увеличилась за последние десятилетия почти в 2 раза. Во многих случаях необоснованно пролонгируются сроки стационарного лечения пациентов. В качестве особого вывода (делающего честь нашим коллегам) следует отметить, что в случаях неудачного лечения или рецидивов у терапевтов начинает превалировать отрицательное отношение к пациентам и избегание трудных случаев.