© Карэн Робертович Амлаев, 2015

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero.ru

Амлаев К. Р. Неравенство в здоровье, приверженность лечению и медицинская грамотность населения на местном уровне: теоретические аспекты и Ставропольский опыт

Вступительное слово руководителя международного проекта «Здоровые города» ВОЗ

С самого начала своего существования, 25 лет тому назад проект «Здоровые города» уделял особое внимание вопросам равенства, а также стратегиям и видам вмешательства, направленным на поддержку отдельных лиц и сообществ в их попытке обрести больший контроль над принятием решений и действиями, которые касаются их здоровья и благополучия.

Грамотность в вопросах здоровья получает все большее признание в качестве весьма перспективной области общественного здравоохранения и охраны здоровья. Это важная составляющая наших стратегий, разрабатываемых для усиления полномочия общества и обеспечения его устойчивости.

Применение теоретических и практических положений данных стратегий в местных условиях может быть нелегкой задачей, и здесь необходимо дать профессиональное определение тем понятиям, которые используются на местном уровне. Кроме того, здесь необходима адаптация универсальных рекомендаций и положений к местному политическому и организационному контексту и реалиям, и в таком случае чрезвычайно важным может оказаться содействие местных академических заведений.

Данная монография, представленная Карэном Амлаевым, членом Европейского консультативного комитета, профессором Ставропольского государственного медицинского университета – это прекрасный пример попытки привлечь внимание к вопросам равенства и грамотности в вопросах здоровья в Ставрополе, связав в единое целое теорию и реальные факты, с одновременным осуществлением ситуативного анализа и разработкой плана действий.

Доктор Агис Цурос

Директор департамента политики и управления в вопросах здоровья и благополучия

Европейский региональный офис Всемирной организации здравоохранения

Копенгаген

Введение

Проект «Здоровые города» вносит свой вклад в развитие здоровья в Европейском регионе уже несколько десятилетий. Его особенностью является адекватное реагирование на проблемы, которые возникают в общественном здоровье и системах здравоохранения европейских государств. Это находит отражение в темах, которые становятся ключевыми на определенных этапах реализации проекта «Здоровые города».

Российская Федерация является активным участником Европейской сети «Здоровые города». За последние годы к нашему движению присоединились десятки российских городов.

Представленная вашему вниманию монография посвящена актуальным проблемам современного здравоохранения: неравенству в здоровье, низким уровням грамотности в вопросах здоровья и приверженности лечению.

Неравенство в здоровье в наше время стало одним из ключевых приоритетов Европейской стратегии 2020. Несмотря на то, что индикаторы состояния здоровья, такие как смертность, продолжают улучшаться по всей Европе, но все еще существуют резкие различия в здоровье между странами, территориями внутри стран и даже городов, а также между социальными группами в странах и городах. К сожалению, неравенство в здоровье продолжает углубляться, не в последнюю очередь из-за глобального экономического кризиса. Растущая безработица и сокращения расходов на общественные нужды затронут условия жизни миллионов людей в европейском регионе и окажут самое большое влияние на состояние здоровье уязвимых групп населения. Если адекватные меры не будут своевременно предприняты, чтобы предотвратить это, неравенство в здоровье может только увеличиться.

Проблемы низкого уровня грамотности в вопросах здоровья и приверженности лечению, хотя и кажутся, на первый взгляд, вопросами другого рода, тем не менее, косвенно они также связаны с неравенством в здоровье. Очевидно, что повышение грамотности всего населения и особенно его уязвимых (социально незащищенных) групп будет способствовать большей устойчивости местных сообществ к негативным социально-экономическим влияниям кризисного периода, а также способствовать снижению неравенства в здоровье. С другой стороны более высокий уровень грамотности в здоровье повышает приверженность пациентов лечению, что позволяет добиться лучших результатов в оздоровлении жителей, не увеличивая при этом финансовые затраты. Наши исследования демонстрируют, что приверженность уязвимых категорий жителей (малообеспеченных и с низким уровнем образования) ниже, чем у других групп. Таким образом, повышение грамотности в вопросах здоровья и приверженности лечению также уменьшают и неравенство в вопросах здоровья.

Весть этот спектр актуальных проблем и их возможное решение нашел отражение в данной монографии. В книге представлен теоретический обзор состояния проблемы, а также результаты собственных исследований автора и опыт города Ставрополя в рамках реализации международного проекта «Здоровые города». Монография адресована политикам, специалистам различных областей (здравоохранения, образования, социальных служб), чья деятельность, так или иначе, оказывает влияние на здоровье людей.

Неравенство в здоровье:
современное состояние проблемы

Проблема неравенства в здоровье: политические и социальные аспекты

В литературе термин «неравенство в здоровье» часто используется как синоним «несправедливости в здоровье». Однако эти понятия не являются тождественными. Поскольку неравенство в здоровье является общим термином, который обычно используется для определения различий, изменений и диспропорций в здоровье индивидов и групп, то далеко не все неравенства в здоровье являются несправедливыми. Хотя, многие формы неравенства в здоровье являются, несомненно, несправедливыми, поскольку концепция несправедливости в здоровье фокусирует свое внимание на распределении ресурсов и других процессов, которые движут определенными видами неравенства в здоровье – т. е. на систематическом неравенстве в здоровье (или в его социальных детерминантах) между социальными группами, находящимися в более и менее выгодном положении. Другими словами, на неравенствах в здоровье, которые несправедливы и нечестны.

В отношении английских терминов «inequality» и «inequity», обозначающих «неравенство»: в сфере здравоохранения выражение social inequalities in health (социальные неравенства в отношении здоровья) подразумевает те же различия, [что и social inequities in health], которые являются несправедливыми и неправомерными (unfair and unjust) (Whitehead and Dahlgren, 2008).

Некоторые исследователи предлагают определение, в соответствии с которым несправедливость в здоровье имеет отношение к тем неравенствам в здоровье, которые считаются необязательными, устранимыми, несправедливыми и нечестными (Braveman P. et al, 1996, 2001; Newton K., 1997; Anand S., 2002; Whitehead and Dahlgren, 2008).

Неравенство в области здоровья увеличивается как внутри стран, так и между ними. Кроме того, большое неравенство с точки зрения состояния здоровья разделяет различные группы людей во всех странах независимо от дохода. В странах с высоким уровнем доходов разница в ожидаемой продолжительности жизни, составляющая более десяти лет, существует между различными группами в зависимости от таких факторов, как этническая принадлежность, пол, социально – экономическое положение и географический район проживания. В странах с низким уровнем доходов во всех регионах наблюдаются существенные различия в показателях смертности детей в зависимости от уровня благосостояния домашнего хозяйства.

Социально-экономические условия (социальные детерминанты) оказывают значительное влияние на здоровье людей на протяжении всей жизни. У людей с низким доходом вероятность серьезной болезни и преждевременной смерти, по крайней мере, вдвое выше, чем у людей с высоким уровнем дохода. Более того, социальные различия в состоянии здоровья, которые также можно назвать социальным градиентом здоровья, наблюдаются на всех ступенях социальной лестницы, не ограничиваясь лишь категорией малоимущих. В частности, даже среди служащих среднего звена лица, занимающие более низкие должности, болеют гораздо чаще и умирают раньше, чем их более высокопоставленные коллеги. (Whitehead M., Dahlgren G., 2008). Полное и адекватное представление о том, как формируется неравенство, будь то неравенство доходов или здоровья, какие факторы оказывают влияние на этот процесс, как эти виды неравенства связаны между собой, поиск путей снижения неравенства до социально приемлемого уровня – важнейшие условия разработки эффективной социально-экономической политики.

При рассмотрении поведенческих факторов, способствующих укреплению здоровья или же, наоборот, приносящих ущерб здоровью, множество неоспоримых фактов подтверждают, что более бедные в социально-экономическом отношении группы и контингенты населения, как правило, хуже питаются, менее физически активны во время досуга и отдыха, чаще курят или отличаются причиняющими больший ущерб здоровью особенностями и привычками, связанными с потреблением алкоголя. Специальная литература, отражающая данные исследований качественных параметров условий и обстоятельств жизни людей, находящихся в более неблагоприятном положении, свидетельствует о больших ограничениях возможностей выбора ими более здорового образа жизни, что обусловлено практическими ограничениями в плане времени, пространства и денег, а также воздействия психосоциальных механизмов. Все это усугубляется различиями в возможностях доступа к благам, условиям и услугам, которые могли бы помочь предупредить или уменьшить ущерб здоровью, причиняемый социально-экономическими факторами. Так, например, часто можно обнаружить различия в том, что касается доступа к основным видам медико-санитарного обслуживания и их качества применительно к различным слоям и группам населения, причем гораздо большими возможностями такого доступа пользуются более здоровые и более зажиточные контингенты и группы населения. Это касается как профилактических, так и услуг, связанных с укреплением здоровья. (Whitehead and Dahlgren, 2008).

С экономической точки зрения приводились доводы о том, что такие проявления несправедливости и неравенства в вопросах охраны здоровья приводят к огромным потерям и расточению людских ресурсов, которые можно было бы использовать в интересах и на благо как отдельных людей, так и общества в целом.

Неравенство и неравноправие в вопросах здоровья и его охраны означает, что значительные слои населения лишены возможности достичь своего полного потенциала здоровья и что это препятствует их доступу к возможностям реализации и других основных прав человека. Из этого следует вывод, что общество должно равноправным и справедливым образом организовывать и распределять свои ресурсы, с тем, чтобы они были доступны для всех и каждого (Whitehead, M. et al., 2008).

Социально-экономические различи – значимые факторы неравенства в здоровье. В основе данного предположения лежат представления о механизмах связи здоровья с неравенством в социально – экономическом положении. В одних случаях эти механизмы достаточно очевидны, в других сложны и не лежат на поверхности. Так, уровень доходов определяет различия в жизненных стандартах – количестве и качестве потребляемых товаров и услуг. От этого, в свою очередь, зависит калорийность, разнообразие и сбалансированность питания, защитные и санитарно-гигиенические свойства используемой одежды и обуви, удобство и комфорт микросреды обитания. Различия в жизненных условиях формируют неодинаковые возможности адаптации, способность справляться с физическими и эмоциональными нагрузками. Неравенство в жизненных стандартах определяет неравенство возможностей в использовании эффективных мер и способов в борьбе с возникающими отклонениями от здоровья. С подобными механизмами «передачи» влияния социально-экономического неравенства на здоровье связана общая гипотеза о том, что связь между показателями здоровья и социально – экономическим положением имеет форму зависимости «чем лучше экономическое положение, тем лучше здоровье». На состояние здоровья оказывают существенное влияние особенности индивидуального поведения – курение, злоупотребление алкоголем, плохое или неправильное питание, недостаточная физическая активность. Различия в здоровье, обусловленные образом жизни, являются несправедливыми, когда выбор образа жизни ограничивается социально экономическими факторами, не зависящими непосредственно от человека. Например, было показано, что для более неблагополучных в социально экономическом плане групп населения характерна тенденция вести себя неблагоприятным или причиняющим ущерб здоровью образом (Тапилина В. C., 2004).

Ряд европейских исследований доказали, что показатели смертности, как правило, от двух до трех раз выше у людей, находящихся в нижней части социальной лестницы, а ожидаемая продолжительность жизни у неквалифицированных рабочих в среднем на пять лет меньше, чем у квалифицированных специалистов, тогда как временной разрыв в ожидаемой продолжительности жизни, свободной от нетрудоспособности/инвалидности, между бедными и богатыми составляет от девяти до двенадцати лет (Anand, 2002; Mackenbach, Kunst, 1997; Marmot, 2004).

Изучение социальных неравенств в здоровье и их изменений во времени является одним из ключевых направлений современных исследований в социологии здоровья. Такие исследования помогают более глубокому осознанию социальных механизмов формирования здоровья, способствуют пониманию того, насколько неравенства в здоровье обусловлены экономическими и социальными изменениями, происходящими в обществе, и дают представление о тенденциях нарастания или, напротив, сокращения различий в здоровье у представителей различных социальных слоев. Эти исследования имеют большое значение для выработки государственной социальной политики, направленной на улучшение состояния общественного здоровья, и оценки эффективности предпринимаемых в этом направлении мер (Anand, 2002; Mackenbach, Kunst, 1997; Marmot, 2004). Сегодня в основе политики общественного здравоохранения, согласно документам ведущих международных организаций (World Health Organization, WHO, 1990; Braveman, Pitarino, Creese, and Monash, 1996), лежит концептуализация здоровья как специфического общественного блага, доступ к которому должен определяться в соответствии с принципами социальной справедливости. Речь идет о равенстве возможностей в обеспечении ключевых ресурсов здоровья для представителей различных социально-статусных групп населения. Реализация этого требования предполагает особенно пристальное внимание к тем общественным слоям, чье социальное положение менее благоприятно (Anand, 2002).

Важно отметить, что политика, направленная на смягчение груза проблем со здоровьем в низкостатусных социальных группах, не только соответствует принципам справедливости, но и способствует существенному улучшению состояния здоровья населения в целом (Mackenbach, and Kunst, 1997).