Вступление

Многие из наших пациентов позволяют нам лучше понимать и то, что их беспокоит, и динамику подобных состояний в целом. Таков и случай Киры. В первый раз я встретилась с ней, когда ей было 6 лет, она только что начала посещать подготовительный класс. Ко мне ее направил детский врач из-за ее школьной фобии.

На самом деле, у Киры не было собственно школьной фобии, поскольку она продолжала ходить в школу. Однако с момента поступления в детский сад в двухлетнем возрасте она жалуется на соматические боли и, еще до поступления в школу, демонстрирует поведенческие расстройства: боли в животе, плач, попытки уцепиться за мать – все это повторяется снова и снова, приводя к неприятным последствиям. И хотя ее школьные успехи достаточно хорошие, она все же кажется замкнутой девочкой, которая мало общается с одноклассниками. Дома же, судя по описаниям, она выглядит назойливой, требовательной, властной девочкой, которую временами охватывает грусть, и тогда она беспомощно цепляется за свою мать. Со всем этим связано еще расстройство питания анорексического типа и расстройство сна: она может заснуть только в присутствии своей матери и с предметами, которые сама выбирает.

У Киры наблюдается тревожность, вызванная разделением. Несколько слов из истории: Кира была недоношенным ребенком, беременность матери проходила тяжело и позже она страдала послеродовой депрессией, между родителями девочки были на тот момент серьезные разногласия, которые, в последствии, приведут к разводу. Несмотря на явно психологический характер расстройств, выявляемых у Киры, ее мать потребует многочисленных медицинских обследований, которые не покажут никаких отклонений от нормы. Конечно, ясно, как маме трудно было принять, что проблемы носят психологический характер и детский врач, наблюдающий Киру, провел подготовительную работу для того чтобы мама, несмотря на чувство вины, смогла обратиться ко мне за консультацией.

Моя работа с Кирой продолжалась 3 года. Я видела, что постепенно девочка становится более автономной, что к ней возвращается вкус к жизни и при этом ей уже не обязательно физическое присутствие ее матери.

Но история на этом не заканчивается, можно сказать, это история жизни девочки и история развития подобных расстройств.

Через шесть лет Киру, когда ей было пятнадцать, снова направил ко мне ее лечащий врач. Целый год уже у нее наблюдались острые приступы страха, не имеющие никакой видимой причины. У Киры развилось паническое расстройство, которое проявлялось острыми приступами страха (паническими атаками), постоянно повторяющимися и всегда неожиданными. К ним присоединилась агорафобия, то есть из-за страха панической атаки, которая может случиться на людях, а не дома, она значительно ограничила свои передвижения и активность. Изучая этот случай, я узнаю, что подобные расстройства были и у нескольких членов семьи матери.

Именно в этот период Кира начинает излишне заботиться о своем весе и фигуре, считая себя слишком толстой, начинает выбирать продукты и ограничивать себя в еде. Пища становится для нее навязчивой идеей, она теряет в весе и у нее пропадают месячные. Диагноз, поставленный врачом – психическая анорексия.

В этот раз психотерапия трудна для Киры из-за того, что работа требует от нее приложить некоторые усилия для борьбы с анорексией, а они всегда кажутся ей бесполезными. В конце концов, ее вес стабилизируется, она становится менее напряженной, менее захваченной своими иррациональными навязчивыми мыслями. В результате, Кира успешно сдает школьные экзамены и поступает в институт. Итак, история Киры послужит нам путеводной нитью.

Почему я во вступлении знакомлю читателей с Кирой? Потому что основная цель этой книги – показать, что проблемы, поднимаемые тревожным расстройством, вызванным разделением, являются достаточно характерным примером тех проблем, что встречаются в развитии ребенка и подростка на более общем уровне:

1. На уровне диагностики тревожность, вызываемая разделением, ставит проблему разграничения нормы и патологии. Между «очень» привязанным к своей матери ребенком и ребенком, «слишком» привязанным, различие порой минимально. И при этом такое небольшое различие может иметь серьезные последствия для развития ребенка.

2. На уровне причин и условий возникновения тревожного расстройства, вызываемого разделением, было предложено много теоретических гипотез, объясняющих генезис этого расстройства. И хотя каждая из них говорит нечто верное о том или ином конкретном случае, всякое обобщение неизбежно заводит в тупик. В действительности, разные теоретические гипотезы представляют собой разные подходы к проблеме, при этом вытекающие из них объяснительные модели обладают собственной логикой. На основной вопрос «почему именно этот ребенок?» они могут дать лишь частичный ответ, соответствующий тому, какому именно подходу отдается предпочтение – психоаналитическому, семейному, поведенческому или биологическому. Однако эти гипотезы не исключают друг друга, но относятся к различным механизмам: одни пытаются объяснить механизмы возникновения страха, тогда как другие – механизм порождения тревожного состояния.

3. На уровне развития заболевания становится все более ясно, что тревожное расстройство, вызванное разделением, представляет собой особенно важный фактор риска для последующего развития иных психопатологических расстройств. Речь идет о будущем ребенка и поэтому важно сказать родителям, как можно более объективно, каким рискам подвергается ребенок.

4. Наконец, на уровне терапии ясно, что различные предложенные стратегии вытекают напрямую из этиологических^[1] гипотез, выдвигаемых для объяснения генезиса расстройства. Поэтому предпочтение того или иного лечения все еще слишком часто опирается на личные привычки психолога, как и разнящиеся точки зрения, которые в абсолютном большинстве случаев не подкрепляются строгими клиническими исследованиями. Однако, выбор того или иного лечения должен следовать объективным данным, установленным в соответствии с нормами, учитывающими специфику детской психологии. Это означает, что нельзя опираться на формальную диагностику, из которой были бы исключены те элементы, что получены из обследования ребенка и изучения его социального и семейного контекста. Каждый случай уникален, поэтому все элементы (диагностика формальная, данные полученные из исследования семейной истории и социальный контекст) необходимы, это позволяет в каждом конкретном случае составить индивидуальный план терапии, чтобы можно было изменять применяемые средства соответственно развитию заболевания.

Глава 1
Ребенок, очень привязанный к своей матери или слишком привязанный, как отличить норму от патологии?

Стадии привязанности, главные фигуры привязанности, страх разделения, связь между развитием привязанности и страхом разделения; автономия ребенка; признаки тревожного расстройства, вызванного разделением; тревожное расстройство, вызванное разделением и нормальный страх разделения.

Между поведением, которое считается в определенном возрасте нормальным, и поведенческими расстройствами детей более позднего возраста не существует различия по природе, и это показывают исследования развития ребенка и подростка. Так, одно и то же поведение может представляться нормальным и необходимым для развития ребенка в определенный период и патологическим – в другой момент его роста. Обычно взрослые (родители, воспитатели, врачи, учителя) чувствительны к формам поведения, которые превышают их порог терпимости и ставят под вопрос их образовательный подход или же их актуальные отношения с ребенком. Также они обычно переоценивают поведенческие расстройства, называемые «дезадаптивными» и, наоборот, не распознают эмоциональные расстройства и особенно проявления тревожности, тем более, когда ребенок маленький. Поэтому есть промежуток в несколько лет между началом тревожных расстройств и просьбой оказать помощь. Часто расстройства опознаются только в случае обнаружения осложнений.

Например, если средний возраст начала тревожного расстройства, вызванного разделением – около 6–7 лет, обычно, лишь к 10–11 годам обращаются с просьбой оказать помощь именно в связи с проявлениями этого расстройства. Наиболее частые причины обращения за консультацией со стороны родителей: отказ идти в школу или соматические жалобы (боли в животе, тошнота) в школьные дни, отказ спать в одиночку или расстройства сна. Также нередки случаи, когда на консультацию направляют ребенка учителя, обеспокоенные расстройствами внимания и концентрации.

Мать Киры обратилась за консультацией относительно рано, когда дочери было 6 лет. Однако уже с того момента, как девочка пошла в детский сад, в возрасте 2 лет, ее родители замечали признаки тревожности, вызванной разделением. Были ли эти признаки нормальными? Можно ли было поставить диагноз до ее поступления в подготовительный класс?

Как бы там ни было, страх разделения, обусловленный возрастным развитием, определяют как реакцию в виде стресса, проявляемую ребенком, когда он лишается физического присутствия главной фигуры привязанности, чаще всего – матери.

Стресс, связанный с привязанностью маленького ребенка к матери

Страх разделения, связанный с возрастным развитием, является нормальным явлением, обязательно проявляющимся и ожидаемым у любого ребенка. Предполагается, что это всеобщее явление, обнаруживаемое во всех расах и культурах. Оно встречается даже у определенного числа животных, особенно млекопитающих.

Из моего опыта, страх разделения, обусловленный возрастным развитием, если его и можно наблюдать, начиная с пятого месяца или даже с трех с половиной месяцев, как пишут некоторые авторы, в общем, проявляется только к шестому месяцу, причем два пика частоты его симптомов приходятся на 8 и 11 месяцев. Между 12 и 24 месяцами он обнаруживается у большинства детей.

Эти данные можно связать с развитием реакций привязанности, рассмотрим их вместе с Р. Заззо^[2] три стадии в развитии реакции привязанности:

Стадия первая – первые два месяца младенец успокаивается любой сенсорной стимуляцией, а не только контактом с людьми; чтобы его успокоить, достаточно, чтобы в его зрительном поле появился движущийся предмет, например погремушка.

Вторая стадия – 3–6 месяцы, стадия недифференцированной привязанности. На этой стадии специфический страх, демонстрируемый младенцем – страх одиночества. Успокоить его может любой появляющийся около него человек, неважно какой. Младенец протестует против ухода любого взрослого человека и демонстрирует признаки стресса, когда его оставляют одного. На приближение чужого человека он будет отвечать взглядом, издавая звуки и улыбаясь.

Третья стадия – с 6–7 месяцев, стадия дифференцированных привязанностей. Во время второго семестра младенец протестует, когда его оставляет мать, а через три месяца демонстрирует признаки страха в присутствии незнакомых людей. В этом случае успокоить его могут один или несколько знакомых людей, но не какие-то другие люди. На этой стадии присутствие матери (ее самой или ее заместителя) становится жизненно важным.

Длительное отсутствие матери влечет утрату этой специфической связи. Хотя основной фигурой привязанности, несомненно, чаще всего является мать, ту же роль может играть и отец, какой-то другой член семьи или даже какой-то посторонний для семьи человек, занимающийся ребенком.