ПРЕДИСЛОВИЕ

Черепно-мозговая травма относится к числу главных проблем современного здравоохранения. Данные эпидемиологических исследований в течение последних 25 лет показывают, что травмы нервной системы в общей структуре травматизма являются одной из основных причин смертности и снижения трудовой активности населения страны.

Проводимая в настоящее время реформа здравоохранения с внедрением системы обязательного медицинского страхования (ОМС) одной из приоритетных целей имеет усиление гарантий социальной защищенности населения и повышение уровня и качества медицинских услуг. Особенностью качества медицинской услуги является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и категорией медицинского учреждения не всегда удовлетворяет пациента и его родственников. Это особенно актуально для современной нейротравматологии, где отмечается как высокий процент летальности и инвалидизации пациентов, так и факт лечения подавляющего их большинства в условиях непрофильных стационаров. Как известно, до сих пор ббльшая часть пострадавших с нейротравмой госпитализируется в общехирургические, травматологические и неврологические отделения центральных и городских больниц.

Число врачебных ошибок находится в зависимости от уровня лечебного учреждения. Чем ниже уровень квалификации персонала и материально-технической оснащенности медицинского учреждения, тем больше риск возникновения врачебных ошибок. В существующих условиях оказывать медицинскую помощь надлежащего качества пострадавшим с черепно-мозговой травмой в стационарах, где работают врачи без специальной подготовки, не представляется возможным. Необходима последипломная подготовка хирургов, травматологов и неврологов общей практики по вопросам нейротравматологии. Назрела проблема организационного становления нейрохирургической службы на этапе центральной районной больницы. И первым шагом на этом пути, на наш взгляд, является издание этого краткого руководства, отражающего наиболее важные вопросы нейротравматологии. Авторы книги взяли на себя смелость подготовки этого руководства потому, что их многолетний опыт работы в системе практического здравоохранения позволяет с большой долей огорчения признать отсутствие должной организации и лечения пострадавших с травмой центральной нервной системы, особенно на уровне неспециализированного стационара.

Анализ результатов работы нейрохирургической службы России показывает, что из года в год процентное соотношение госпитализированных больных постоянно подтверждает преобладание числа пострадавших с травмами центральной нервной системы – 70 – 90 % от всех пациентов. Это десятки и сотни тысяч пострадавших. Но доля госпитализированных в непрофильные стационары уровня городских и центральных районных больниц больше, а значит, качество медицинской помощи, как известно, ниже. Возможность изменить сложившуюся систему и улучшить качество оказания медицинской помощи на этапе неспециализированного стационара есть и, как показывает личный нейрохирургический опыт авторов, вполне выполнима.

Авторы старались, обойдя излишние научные и специальные подробности, придерживаться возможно более общедоступного изложения и смеют думать, что предлагаемое издание заинтересует широкий круг врачей, оказывающих помощь пострадавшим с черепномозговой травмой. Этот труд никоим образом не учебник и тем более не ученое сочинение – это пособие и руководство для практического использования.

В специальных главах впервые в отечественной литературе представлен анализ врачебных ошибок оказания помощи при черепномозговой травме в остром периоде и сравнительный анализ их в стационарах различного уровня. На основании этих сведений даны четкие и вполне выполнимые предложения для врачей практического здравоохранения уровня центральных районных и городских больниц, а также для организаторов здравоохранения на местах по реализации управленческих решений.

Завершая это краткое предисловие, хотелось бы напомнить слова нашего великого соотечественника Михаила Васильевича Ломоносова: «Ошибки замечать не много стоит; дать нечто лучшее – вот это приличествует достойному человеку».

Выражаем искреннюю благодарность всем, кто оказал помощь при подготовке к изданию этой книги.

Список условных

АТЭ – автоматизированная технология экспертизы

ВО – врачебные ошибки

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЧД – внутричерепное давление

ДАП – диффузное аксональное повреждение

ДЗН – диск зрительного нерва

ДС – дислокационный синдром

ЗЧЯ – задняя черепная ямка

КАГ – каротидная ангиография

ККС – каротидно-кавернозное соустье

КМП – качество медицинской помощи

КПТ – костно-пластическая трепанация

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

М-эхо – срединное (mediana) эхо

ОЧМР – огнестрельные черепно-мозговые ранения

ПМТГ – повреждение мягких тканей головы

ПХО – первичная хирургическая обработка

СГМ – сотрясение головного мозга

СдГМ – сдавление головного мозга

CЛP – сердечно-легочная реанимация

ТМО – твердая мозговая оболочка

УГМ – ушиб головного мозга

ЦВД – центральное венозное давление

ЧМТ – черепно-мозговая травма

Глава I
Качество медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой как объект изучения

Медико-социальное значение черепно-мозговой травмы и дефекты оказания медицинской помощи

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) как составляющая часть общего травматизма становится все более актуальной проблемой не только в медицинском плане, но и в социально-экономическом, общегосударственном. В Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. отражено, что по суммарному экономическому, и медико-социальному ущербу травмы и прежде всего черепно-мозговые занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

Г. А. Башкирова и Ю. М. Гербер (1995), проводя сравнительный анализ смертности населения г. Ижевска от черепно-мозговых травм за 1987 – 1994 гг., установили, что параллельно с ростом черепно-мозгового травматизма растет и смертность. За семь лет она выросла более чем в 3 раза. Так, если в 1987 г. она составляла 1,66 на 10 ООО населения, то в 1994 г. этот показатель стал 5,46 %. Констатируется и изменение социального состава погибших от ЧМТ: если в 1987 г. в их структуре преобладали пенсионеры, то в 1994 г. 39,0 % составили рабочие и 11,1 % – служащие.

Е. Н. Крупин (1995) отмечает рост числа больных с черепно-мозговой травмой в г. Екатеринбурге за период с 1992 по 1994 г. более чем в 2 раза.

По данным А. Н. Коновалова с соавт. (1986), Е. М. Боевой, Л. П. Гришиной (1991), повреждения центральной нервной системы составляют 30 – 40 % в общей структуре травматизма. Эти же авторы отмечают лидерство черепно-мозгового травматизма среди причин инвалидизации населения.

С. П. Ермаков, Ю. М. Комаров, В. Г. Семенов (1995), изучая потери трудового потенциала населения России, установили, что в наибольшей степени от травматизма страдают молодые трудоспособные люди.

Помимо основных затрат на оказание экстренной помощи больным с нейротравмой на различных этапах, расходы на социальную адаптацию выживших пострадавших, порой с тяжелыми последствиями ЧМТ, весьма значительны. В. П. Непомнящий,. Б. Лихтерман, В. В. Ярцев (1988) указывают на огромные экономические потери в связи с временной нетрудоспособностью больных и высоким процентом инвалидизации пострадавших с ЧМТ.

Согласно данным американских исследователей [Kraus J. F. et al., 1986; BreidJ. M. et al, 1987; Fiene P. R. et al., 1987], расходы на лечение и последующую реабилитацию пострадавших, как с легкой, так и с тяжелой ЧМТ, составляют очень значительные суммы и ежегодно возрастают. Так, лечение в госпитале одного случая тяжелой ЧМТ обходится в среднем в 150 ООО долларов. Последующая реабилитация и социальные затраты могут увеличить эту сумму до двух миллионов долларов.

Из результатов отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы» следует, что при средней частоте ЧМТ, равной 4 случаям на каждую 1000 населения в России, ежегодное число пострадавших составляет как минимум 600 000 человек.

В большинстве исследований, посвященных изучению эффективности лечения больных с ЧМТ, акцент приходится на анализ организации медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. По мнению В. П. Берснева, Е. Н. Кондакова, Э. Д. Лебедева (1998), дефекты в организации нейротравматологической помощи могут ухудшать результаты работы даже высококвалифицированных специалистов. При анализе 1918 историй болезни пострадавших с тяжелой ЧМТ из восьми нейрохирургических стационаров Санкт-Петербурга авторами особое внимание обращено на качество медицинской помощи. В частности, на качество ведения историй болезни; наличие необоснованных отказов в госпитализации и задержек в обследовании; нераспознанные при жизни больных факторы сдавления мозга и т. д.

Медицинская помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой должна осуществляться в тех лечебных учреждениях, где имеется возможность ее полноценного и адекватного проведения. Ориентация подразделений «Скорой помощи» на стационары, где имеется подготовленный персонал, достаточное оборудование и обеспечение, продиктована реальными потребностями жизни. Проведенный анализ [Б. Д. Комаров, Т. Н. Богницкая, А. И. Арбаков и др., 1986] показал, что значительное число пострадавших из общего числа умерших от тяжелых травм были доставлены в небольшие узкопрофильные стационары, не имеющие службы реанимации и травматологических отделений.

В. В. Лебедев (1986), анализируя данные по Москве, сообщает, что в нейрохирургических отделениях частота расхождения между клиническим и анатомическим диагнозом при ЧМТ не превышает 3 %. В то же время в травматологических отделениях она более 30 %. Однако не всегда имеется возможность доставить пострадавшего в специализированное учреждение. Практика показывает, что большинство пациентов с ЧМТ доставляются в ближайшее медицинское учреждение. Как правило, это центральные районные больницы либо «дежурные» городские стационары.

М. С. Гельфенбейн и соавт. (1998), проанализировав результаты оказания экстренной нейрохирургической помощи в Москве за 1994 – 1996 гг., установили, что большое число пострадавших с ЧМТ в силу различных причин первично доставляются в непрофильные стационары. При этом ошибки диагностики внутричерепных гематом достигают 24,0 %, а оперативные вмешательства в 21,5 – 24,6 % случаев производятся недостаточно радикально.

Н. А. Гридасова, Э. Д. Лебедев (1998), проводя анализ организации помощи пострадавшим с ЧМТ в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1987 – 1994 гг., выявили существенные недостатки. Среди прочих акцентируется внимание:

– на некачественном обследовании пострадавших в травмпунктах и приемных отделениях больниц;

– на недостаточной подготовке врачей по нейротравматологии;

– на случаях необоснованных отказов в госпитализации, особенно при легкой ЧМТ;

– на плохом оснащении современной диагностической аппаратурой.

Анализ деятельности региональной нейротравматологической службы Московской области с изучением работы всех 6 нейрохирургических и 18 травматологических отделений больниц типа ЦРБ, проведенный Б. А. Филимоновым, И. А. Качковым и В. Г. Амчеславским (1998), показал, что на уровне ЦРБ нет условий для оказания должной помощи при тяжелой ЧМТ. В основе этого лежат как низкий уровень материально-технического обеспечения, так и низкая квалификация врачебного персонала (игнорирование современной классификации ЧМТ, различия в методиках ведения больных и т. д.). Авторами предлагается как вариант решения проблемы внедрение унифицированного протокола ведения больных с тяжелой ЧМТ для региональных лечебных учреждений, основанного на опыте развитых стран по созданию единой программы организации помощи при тяжелой ЧМТ. Изучение потребности в консультативной помощи при ЧМТ в г. Ташкенте, проведенное М. М. Ахмедиевым и соавт. (1998), показало, что только 5,2 % пострадавших с ЧМТ получают лечение в нейрохирургическом отделении. Абсолютное большинство пациентов с ЧМТ получают помощь в условиях непрофильных стационаров. Констатируя факты непоказанной госпитализации, авторы не анализируют ее негативных последствий.

М. X. Кариев (1998), изучая вопросы транспортировки больных с тяжелыми формами ЧМТ в г. Ташкенте, также обращает внимание на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в остром периоде в условиях неспециализированных стационаров города и значительный процент непрофильной госпитализации. Дефекты оказания медицинской помощи проявляют себя прежде всего в неполноценном обследовании пострадавших.