Тяжелая депрессия затрудняет терапию, поскольку снижает энергию и концентрацию; прогресс может быть медленным. Кроме того, пациенты могут быть отделенными и отстраненными от терапевта или сверхчувствительными, отслеживая любые признаки отсутствия надежды на выздоровление в глазах терапевта или его раздражение. Раньше считалось, что такие пациенты лишены мотивации или имеют расстройства личности, либо даже намеренно мешают терапевту приложить все усилия для оказания помощи.