Посредственный учитель излагает.

Хороший учитель объясняет.

Выдающийся учитель показывает.

Великий учитель вдохновляет.

Артур Уорд

Введение

Современная клиническая медицина (и хирургия в первую очередь) почти полностью превратилась в техническое понятие, перестав быть «искусством врачевания». Данная метаморфоза кардинально меняет отношение к медицинскому образованию. Если можно научить понимать искусство, то творить искусство нельзя научить никогда, – это редкий индивидуальный дар, требующий, конечно, развития и технического обучения. А научить оперировать можно и учить оперировать нужно, но технология и методология обучения не могут оставаться прежними. Продолжительный индивидуальный путь с личным наставником: «делай как я, смотри атласы, пробуй, экспериментируй, импровизируй», увы, не соответствует требованиям сегодняшнего дня. Результаты, как правило, вполне сносны в отдаленной перспективе для хирурга, но обязательно стоят здоровья, а иногда жизни его наименее удачливым пациентам. Как же минимизировать эту неизбежную плату общества за эффективную и доступную хирургическую помощь?

Эффективное ускорение обучения хирургов связано не только с глубоким изучением базовых фундаментальных медицинских дисциплин, но и с разработкой теоретических основ прикладных аспектов хирургической деятельности. Такие разработки существенно сократят интуитивный поиск индивидуальных оптимальных решений за операционным столом. Усвоение основных технологических аспектов должно происходить до получения скальпеля в руки – в режиме наблюдения за ходом операции и на этапе ассистенции, а использование муляжей и тренажеров дополнит процесс подготовки к началу самостоятельной хирургической работы.

А теперь поставим для себя вопрос: «Как преподавать слушателям (студентам, клиническим ординатором, стажерам) хирургический метод?».

В преподавании хирургического метода необходима система, которая определит последовательность действий хирурга за операционным столом, т.е. позволит рассматривать оперативное пособие, как технологический процесс.

Принцип преподавания хирургического метода в гинекологии заключается в систематизации накопленных знаний о хирургических инструментах, приемах, принципах, этапах, осложнениях при выполнении оперативного пособия, а также, что не менее важно, а может быть и самое важное, дать определение понятиям, которые лягут в основу преподавания хирургического метода. Это и определит объективность и доказательность обучения и позволит уйти от описательного подхода в овладении хирургическими операциями.

В используемой литературе существуют описания последовательности хода операций, указания «что» нужно делать, а «как» нужно делать – практически отсутствуют. Абстрактная информация на бумажных носителях носит описательный характер и оторвана от хирургической практики.

Оперативное пособие требует постоянного принятия решений за очень короткое время, независимо от того, плановое оно или нет. Врач-хирург постоянно находится в экстренной ситуации. Именно поэтому необходима методика его обучения, которая позволила бы принимать эти решения объективно и доказательно. На операции у врача-хирурга нет возможности отложить принятие решения своих действий во времени.

Преподавание хирургического метода должно отталкиваться (иметь основу) от определений, понятий, которые систематизируют действия хирурга за операционным столом.

Чтобы уйти от описательного подхода обучения хирургическому методу следует, прежде всего, определить цель обучения хирургическому методу, т.е. жестко определить уход от описательного подхода.

Целью обучения хирургическому методу является формирование у слушателей (студентов, ординаторов, стажеров) способности принятия решений за операционным столом при любой хирургической ситуации.

Знания, полученные врачом-хирургом, не должны быть общими, а должны быть конкретными и иметь, по своей сущности, прикладной характер.

Какими же должны быть составляющие преподавания хирургического метода? Это мы рассмотрим и утвердим исходя из опыта нашей работы.

Итак, составляющие преподавания хирургического метода:

Информационная

Аналитическая доказательная

Симуляционная

Технологическая

Следует сразу отметить, что очень тяжело, или практически невозможно разделить эти составляющие. Они всегда гармонично связаны друг с другом. Но это и прекрасно, так как в итоге мы получаем конкретный, полезный результат. Что же такое полезный результат? Это, как мы уже отмечали, является формирование у слушателей (студентов, ординаторов, стажеров) способности принятия решений за операционным столом при любой хирургической ситуации.

И еще одно: во всех учебно-методических пособиях, исходя из требований, контрольные вопросы и задания предлагаются после каждой главы. Мы предложим вам самим задать вопросы по приведенной нумерации, а наши вопросы вы сможете прочитать в конце работы. Тем самым мы хотим показать, что выигрывает не тот, кто отвечает на вопросы, а тот, кто их задает.

Вы начинаете преподавание хирургического метода в гинекологии. После ваших занятий слушатели должны выполнить любую операцию в акушерстве и гинекологии. Повествование будет идти как-бы от вас к слушателям.

Часть I. Информационная составляющая

Глава 1. Этические и правовые принципы хирургического метода в гинекологии.

С чего начинается операция? Ответы на этот вопрос могут быть самые различные: с мытья рук, обработки операционного поля, разреза и так далее.

Особое внимание следует обратить на психологическую подготовку

пациентки к оперативному вмешательству.

Попробуем разобраться и ответить на этот вопрос. Перед Вами пациентка, которая имеет свой, только ей присущий социальный, моральный, интеллектуальный и физический статус. В раскрытии каждого из них лежит путь к очень важной составляющей для достижения полезного результата – выполнение оперативного вмешательства. Все вышеперечисленные статусы определяют способность пациентки к восприятию слов, фраз, мыслей врача. А эта способность у всех разная. Очень часто врач, не обращая внимания на этот аспект, в разговоре, в объяснении пациентке что он будет делать, что получит она в результате проведения операции, использует множество специальных терминов, понятий, которые весьма далеки от понимания их пациенткой. В данном случае это может вызвать у больной страх, недоверие к врачу, а иногда и отказ от так ей нужного оперативного лечения.

Где же выход? Он очень прост. Начиная со знакомства с пациенткой (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия) врач обязан в беседе изучить для себя все вышеназванные статусы. Совершенно очевидно, что объяснить задачи, результаты операции врачу и строителю можно и следует по-разному. Задача врача акушера-гинеколога, на вдаваясь в медицинские подробности операции в целом, объяснить ее сущность как можно доступнее, учитывая все перечисленные выше статусы пациентки, как раз без использования специальных, непонятных для больной, медицинских терминов. Если цель достигнута в понимании пациенткой смысла операции, то вы сделали ее своим союзником и приобрели ее доверие.

Каждый человек любит себя, он значим для себя и оберегает себя. Всегда любая личность однозначно желает участвовать в процессе принятия решений, которые непосредственно касаются только его. Что вы скажите, как вы объясните ваши действия – от этого зависит эмоциональное состояние больной, вера во врача, уверенность в благополучном результате операции.

Что же надо говорить или не надо говорить пациентке? Принципиально напрашивается мысль – либо все, либо ничего. Представьте себе врача, который на, может быть для него, глупые или смешные вопросы пациентки многозначительно промолчит, или, хуже того, улыбнется или рассмеется. В этом он никогда не добьется понимания и доверия больной. Ее эмоциональное, моральное состояние будет подорвано, она потеряет душевное равновесие. Почему так важно не делать этого? Пациентка, которая эмоционально и морально готова к операции никогда после операции не преподнесет врачу сюрпризы в виде психоэмоционального криза. Независимо от того, понимает или не понимает пациентка ваши мысли и доводы, вы должны стремиться только к одному – сделать ее своей союзницей.

До того, как больная попала к вам, она прошла уже путь обследования, который для нее бывает очень непростым. И это врач-гинеколог должен попытаться использовать для получения доверия к себе и уверенности женщины в благополучном исходе операции. Необходимо каждый результат лабораторных, инструментальных и других исследований внимательно посмотреть перед ее глазами и, по возможности, прокомментировать. В настоящее время уровень оценки пациенткой проведенных ей исследований перед операцией значительно вырос. На доступном ей уровне она всегда может отличить выход значения параметров исследования за пределы нормы. Тем более важно при отклонении параметров от нормы обсудить это с больной. После таких объяснений пациентка будет уверена, что ничего мимо внимания врача не прошло.

Далее – внутреннее исследование. Для врача-гинеколога – это повседневная, обыденная процедура, для пациентки – это событие.

Во время производства внутреннего исследования больная всегда сделает вывод не только о профессионализме врача в отношении к ней, но и об отношении к ней как к личности.

Небрежное или грубое исследование вряд ли укрепит её доверие к врачу.

Из этих далеко не мелочей состоит достижение полезного результата, а именно, обрести доверие женщины и сделать ее своим союзником. Чем меньше до операции остается для неё неизвестного, тем более уверенной будет чувствовать себя больная.

Пожалуй, есть неотвратимый вопрос пациентки перед операцией – вопрос о результате оперативного вмешательства. Чтобы дать ответ, давайте для себя обозначим понятие – что такое результат операции? Оказывается, это не такой простой и праздный вопрос. Здесь невозможно обойтись без обсуждения конкретной гинекологической патологии. Принципиально осознать разницу между органосохраняющими операциями, и операциями с удалением органа.

Первый пример – патология матки. Сюда, конечно, на первое место должна быть включена «ее величество» миома. И тут мы должны вернуться к статусам пациенток и на этот раз выделить её физический статус.

При данной, очень часто встречающейся патологии, самыми важными параметрами являются возраст и наличие или отсутствие менструальной функции. При удалении матки удаляется орган, который является органом-мишенью. Что же ждет данную пациентку после операции?

Для врача хирурга это вопрос, который требует знаний гинекологической эндокринологии. Очень длительное время женщина менструировала, в ее организме поддерживался четко запрограммированный эндокринный баланс. И за один момент (по отношению к менструальной функции) этот баланс перестает существовать. Следует помнить, что функциональные изменения после удаления органа мишени не наступят очень быстро. Организм и система регуляции некоторое время будут находится в состоянии компенсации. Однако во времени изменения наступят, а за ними и клинические проявления.

Очень часто после удаления матки (органа-мишени) у пациенток появляются жалобы, подобные тем, что бывают при климактерическом синдроме.

Если об этом пациентку предупредить, то у неё не возникнет сомнения, что она должна наблюдаться у врача акушера-гинеколога. После удаления органа-мишени возникает со временем клиника невроза, гипертонических кризов и так далее. Поэтому данные больные пытаются найти помощь и наблюдаются у наших коллег терапевтов и невропатологов. Последние очень часто назначают чисто симптоматическое лечение. Поэтому необходимо при обсуждении результатов операции ориентировать пациентку на то, что при появлении типичных жалоб следует обратиться к врачу акушеру-гинекологу.

И далее, по поводу удаления матки. В методиках операций при надвлагалищной ампутации матки есть существенные особенности.

Первая – это оставление небольшой части эндометрия. В результате подобной методики у пациентки возможна скудная менструально-подобная реакция, что трактуется больной как кровотечение и как некачественно сделанная операция.

Вторая – это надвлагалищная ампутация матки, выполненная с подшиванием культей придатков к культе шейки матки. Исходя из принципов этики и деонтологии для врача акушера-гинеколога женской консультации следует акцентировать внимание на данную методику операции в выписке из истории болезни, а иначе к врачу-хирургу обязательно будут присылать пациенток из женских консультаций, так как они при внутреннем исследовании трактуют пальпируемые образования над культей шейки матки как культит.

Не в меньшей мере вопрос о возможном изменении менструального цикла касается и операций на яичниках. В зависимости от объема (овариоэктомия или резекция яичника) такие изменения могут быть различными по интенсивности. И об этом обязательно следует информировать пациентку.

Наиболее сложный ответ на вопрос о результате операции ждет врача гинеколога после выполнения органосохраняющих операций (консервативная миомэктомия, на маточных трубах при бесплодии).

Здесь в плане обсуждения результатов возникает понятие о тактических и стратегических результатах.

Давайте разберемся. Возьмем конкретную патологию и операцию – миома матки, бесплодие, консервативная миомэктомия.

В последнее время с широким применением метода лапароскопии расширились показания и, в связи с этим, увеличилось количество операций у пациенток с диагнозом миома матки, бесплодие. В показаниях к операции постоянно стоит один и тот же диагноз. Казалось бы, нет вопросов. Однако, надо серьезно задуматься: действительно ли этот узел или множество узлов ведут к бесплодию? Или, по-другому, – если все их удалить, женщина забеременеет?

Вот здесь и надо четко объяснить себе и пациентке, что такое тактический и стратегический результат.

Итак, тактический.

При операциях на матке, удаляя узел или несколько узлов, мы, тем самым, выигрываем время (учитывая возраст) для сохранения такого важного органа. Конечно, патология миома матки, с точки зрения этиопатогенеза, никогда не лечится хирургическим методом, но, оставляя матку, мы оставляем в равновесии систему эндокринной регуляции.

При патологии маточных труб (гидросальпинкс, сактосальпинкс, непроходимость маточных труб в различных отделах), при производстве операции по восстановлению проходимости, врач-гинеколог, с большой степенью вероятности, решает задачу профилактики образования мешотчатых образований, при нагноении которых следствием будет удаление маточной трубы.

Достижением стратегического результата будет желание женщины стать матерью. Таким образом тактический и стратегический результаты являются последовательными и не противоречат друг другу.

И именно это врач должен объяснить пациентке, что в будущем не вызовет сомнения у женщины при отсутствии стратегического результата.

Тактический и стратегический результат будет однозначным при миоме матки с подслизистым расположением узла (узлов), так как результат виден сразу после операции – это отсутствие кровотечений.

Вопрос от пациентки (тоже для нее совсем не праздный): каким доступом будет выполняться операция (лапаратомия или лапароскопия)? Здесь врач-хирург должен очень серьезно для себя проанализировать преимущества и недостатки методов – как при производстве операции, так и в течении послеоперационного периода. После принятия решения объяснить пациентке простыми, доступными фразами, чем определяется именно такой его выбор.

Ну и, наверное, наиболее часто встречающийся вопрос о результатах операции – это буквально такой: «Какая вероятность, что я после проведения операции забеременею?». Вроде вопрос простой. Да, действительно, при определенной локализации миоматозных узлов, мест непроходимости маточных труб, существует статистика достижения результатов. Но так ли важна статистика результатов при той или иной патологии для пациентки? Конечно, можно привести данные статистики, но избавим ли мы ее от сомнений в успехе операции, которая ей предстоит?

За долгие годы общения с подобными пациентками выработана фраза, которая касается процентов результата после проведения оперативного вмешательства. Вспомните, что мы уже обсуждали, как относится пациентка к самой себе. Поэтому фраза звучит следующим образом: «Это для меня, врача, могут быть проценты желаемого результата при данной патологии, а для Вас всегда 100%. Вы забеременели – 100%, не удалось добиться последней – тоже 100%».

После этого женщина никогда не подумает, что Вы завышаете процент желаемого результата. А самое главное, она до конца будет уверена, что она для врача личность, а не процент в его деятельности.

Есть множество вопросов, на которые врач затрудняется ответить пациентке разумно. Это связано с тем, что часто вопросы от пациентки возникают в связи с отсутствием у неё специальных знаний.

При данной ситуации врач должен уходить от таких вопросов, так как чаще всего ответы на них не имеют принципиального значения в достижении полезного результата операции.

Вопросы этики очень важны, но они не стоят обособленно. Они тесно связаны и исходят из правовых норм.

Правовые основы определяются законами Российской Федерации, приказами, Постановлениями Правительства. Знание последних для врача необходимо, так как его деятельность находится в правовом поле. Врач неукоснительно обязан соблюдать их, помня, что в случае возникновения конфликтных ситуаций именно законодательные акты являются основой для выяснения правоты или вины врача при судебных разбирательствах.