Глава I
Физическое и психомоторное развитие ребенка: периоды детства

Оценка физического развития ребенка осуществляется путем систематического определения веса, роста, окружности головы, груди, соотношения этих показателей между собой и соответствия их возрастным нормам.

Средний вес доношенного ребенка 3500 г, возможны его колебания в пределах 2500–4500 г. К 3–5-му дню жизни происходит максимальная потеря веса, составляющая 6–8 % от веса при рождении, к 7–10-му дню вес восстанавливается, и начинаются весовые прибавки: за первый месяц жизни – 800 г; за второй месяц – 1000 г; к 4,5 месяцам происходит удвоение веса при рождении, к 1 году вес утраивается и составляет в среднем 10–10,5 кг. В первые годы жизни весовая прибавка составляет в среднем 2 кг, в препубертатном периоде – 5–6 кг.

У недоношенных и маловесных детей динамика массы тела значительно отличается от показателей доношенных детей. Маловесные дети дают убыль веса около 9 %; у детей, рожденных до 1000 г, убыль веса доходит до 15 %. Восстановление веса у них происходит медленно – до двух и более недель. Достижение веса нормального доношенного ребенка до 3200–3500 г и длины 50–51 см у недоношенных и маловесных происходит к 1–1,5 месяцам (2000–2500 г масса тела при рождении), к 2–2,5 месяцам (1500–2000 г) и к 3–3,5 месяцам (1000 г).

Среднемесячные прибавки массы тела в первом полугодии жизни составляют от 600 до 800 г, во втором – 800 г.

Рост новорожденного ребенка 50 см (возможны колебания роста от 45 до 55 см). Ежемесячные прибавки роста составляют в первом полугодии по 2–1 см. За первый год жизни ребенок вырастает на 25 см, и рост его к году достигает 75 см. На втором году жизни рост увеличивается на 12 см, за третий год – на 7–8 см, в дальнейшем за год ребенок вырастает на 5 см, и к 4 годам его рост удваивается, а к 12 годам – утраивается по сравнению с ростом при рождении.

Окружность груди у новорожденного 34–35 см, к году – 48 см, окружность головы – 35 см, к году – 46 см.

Оценка антропометрических показателей может быть произведена по таблицам центильного или сигмального типа и по индексам.

Индекс Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени) – рост = 20–25 см для детей до 1 года. Снижение индекса указывает на гипотрофию, увеличение – на паратрофию.

Индекс Эрисмана: окружность груди – 1/2 роста = 10–12 см. Этот индекс используется для оценки физического развития школьников.

Во время каждого профилактического осмотра рост и вес целесообразно отмечать на диаграмме физического развития, по которой можно определить, соответствует ли вес росту.

При оценке нервно-психического развития ребенка используют неврологическое исследование (оценку рефлекторных ответов ребенка) и поведенческие реакции. Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов: хоботковый, поисковый, сосательный, рефлекс Бабкина, Моро, Бабинского и др. (см. гл. «Новорожденные»). Многие рефлексы, такие как Кернига, Бауэра, опоры и другие, исчезают к 3–4 месяцам. На 2–3-й неделе жизни ребенок фиксирует взор на ярком предмете, следит за высоко поднятой игрушкой. К 1–1,5-месячному возрасту он начинает держать голову, развиваются координированные движения рук (приближает руки к глазам, носу, разглядывает их). С трех месяцев ребенок ощупывает руки, перебирает руками одеяло, пеленки. С пяти месяцев хватает предметы, но при этом делает много лишних движений, и только к 7–8 месяцам появляется координация двигательного и зрительного анализаторов.

На 4–5-м месяце совершенствуется координация движений мышц спины, ребенок переворачивается со спины на живот, на 5–6-м месяце – с живота на спину. На 6-м месяце ребенок начинает сидеть. В 7–8 месяцев устанавливается ползание. В 8–9 месяцев ребенок стоит в кроватке, переступает ногами вдоль спинки кровати. К году делает первые шаги. Некоторые дети начинают ходить с 10–11 месяцев, другие – с 1 года 4 месяцев.

Со 2–3-й недели в процессе кормления ребенок рассматривает лицо матери, с восьми недель улыбается ей. В возрасте пяти месяцев узнает мать среди других людей. После 6–7 месяцев формируется активная познавательная деятельность; после 9 месяцев усиливается эмоциональная деятельность.

К 2–3 месяцам ребенок «гулит», к 5 месяцам наблюдается длительное певучее «гуление», в 7 месяцев возникает лепет. На 10–11-м месяце ребенок произносит отдельные слова, к году – 10–12 слов, к 1,5 годам произносит целые предложения, с интересом рассматривает картинки; в два года воспринимает несложные рассказы и сказки, к третьему году речь занимает ведущее место в общении (табл. 1).

О развитии движений, навыков общения, речевого развития врач узнает из беседы с родителями и при контакте с ребенком.

Таблица 1

Формирование основных навыков

В процессе роста и развития ребенка выделяют ряд периодов, или этапов.

Под периодом подразумевается очередной отрезок времени онтогенеза, в пределах которого особенности морфологии и физиологии организма ребенка более или менее однозначны. В каждом периоде происходит созревание и развитие тех структур органов, которые обеспечивают особенности их функции, характерные для соответствующего периода.

Наиболее распространенной классификацией периодов онтогенетического развития человека является модифицированная классификация Н. П. Гундобина, основанная на гистоморфологических и функциональных особенностях организма ребенка (табл. 2).

Таблица 2

Периоды детства

Глава II
Питание здорового ребенка

Питание детей первого года жизни

Естественное вскармливание: питание детей грудным материнским молоком и своевременное введение прикормов.

Молоко из груди матери обеспечивает пищевую ценность, иммунологическую защиту, оно стерильно.

В первые дни после родов появляется молозиво, содержащее в 100 мл 5–6 г белка, содержание жира и углеводов в нем несколько меньше, чем в зрелом молоке.

Со 2–3-го дня после родов молоко называется переходным, со 2–3-й недели – зрелым.

Белка в женском молоке меньше, чем в коровьем, но он лучше усваивается благодаря тому, что в нем содержится больше альбуминов, чем казеина, и соотношение между ними 1:0,4, в коровьем молоке больше казеина и соотношение составляет 1:6 (табл. 3, 4).

Белок женского молока содержит все незаменимые аминокислоты, лизоцим, обладающий бактериостатическим и противовоспалительным действием. В женском молоке присутствуют иммуноглобулины, лактоферрин, участвующий в синтезе гемоглобина и цитохромов.

Жир грудного молока содержит большое количество ненасыщенных жирных кислот (омега-3, омега-6, линолевая, арахидоновая), которые не синтезируются в организме человека, способствуют усвоению белка, участвуют в формировании ЦНС, препятствуют развитию атеросклероза и вместе с липазой женского молока способствуют усвоению 95 % жира.

Усвоение жира из коровьего молока – 80–85 %. Насыщенные жирные кислоты (пальмитиновая, стеариновая и др.) в женском молоке содержатся в меньшем количестве, чем в коровьем.

Углеводы женского молока представлены β-лактозой, которая стимулирует развитие молочнокислой флоры в кишечнике, способствует синтезу витаминов группы B и препятствует росту кишечной палочки. В коровьем молоке содержится α-лактоза.

Таблица 3

Состав молока

Таблица 4

Количество белков, жиров, углеводов, необходимое детям первого года жизни

Таблица 5

Содержание минеральных веществ в молоке

Минеральные вещества в женском молоке содержатся в меньшем количестве, чем в коровьем, но их усвоение выше благодаря тому, что кальций в женском молоке находится в ионизированном виде, соотношение кальций – фосфор оптимальное (табл. 5).

Доношенные дети рождаются с достаточным запасом железа в организме, которого хватает до 6 месяцев, у недоношенных детей запасы железа истощаются к 2–3 месяцам. Потребность в железе для детей первого полугодия составляет 1 мг/кг сут., после 6 месяцев – 0,6 мг/кг сут.

При полноценном питании кормящей женщины количество водорастворимых (C, группы B) и жирорастворимых витаминов, особенно A и E, – достаточно. Может иметь место недостаток витамина D, поэтому для профилактики рахита у ребенка кормящей матери можно рекомендовать витамин D – 400 МЕ в день.

Женское молоко содержит специфические ростовые факторы: нейроростовой, стимулирующий дифференцировку нейронов, и фактор эпидермального роста, способствующий синтезу ДНК в клетках.

Для того чтобы женское молоко было полноценным для вскармливания ребенка, кормящая мать должна правильно питаться и соблюдать режим дня, обязательно высыпаться.

В рационе кормящей женщины должно быть 100–120 г белка, 100 г жира, из них 60 % животного происхождения, 450 г углеводов, до 2 л жидкости, из них 800 мл–1 л молока и кисломолочных продуктов, должны быть мясо, рыба, растительное масло, овощи, фрукты. Калорийность пищи – 2700 ккал. Кормящая женщина не должна курить, исключается употребление алкоголя.

Гипогалактия – уменьшение количества грудного молока вследствие снижения функции молочных желез. Различают первичную гипогалактию, связанную с нейрогормональными нарушениями, обусловленную недостаточностью лактопоэза, и вторичную, развивающуюся при заболеваниях матери. К гипогалактии приводит также позднее прикладывание к груди и вялое сосание.

Лечение. Кормление ребенка, когда он захочет, ночное прикладывание к груди. Избегать использования сосок, рожков. Полное освобождение грудных желез от молока после кормления ребенка. Матери назначаются витамины: E – 20 мг/сут. в течение 1–1,5 месяцев; A – 5000 ЕД/сут. в течение 3 недель; PP – 0,05 г 2 раза в день за 10 минут до кормления в течение 10 дней; C – 300 мг/сут. в течение 14 дней; комплекс витаминов группы B или пивные дрожжи. Апиллак – 0,01 г 3 раза в день под язык в течение 10–15 дней. Глютаминовая кислотa – 1 г на прием 2 раза в день.

Оптимальным для ребенка первых месяцев жизни является вскармливание материнским молоком при прикладывании ребенка к груди матери.

Первое прикладывание новорожденного к груди осуществляется при первом кожном контакте с матерью. Питание должно быть свободным, по желанию ребенка, частота прикладывания к груди 12 и более раз в сутки, для активации лактации полезно прикладывать ребенка к груди и в ночное время. Ребенка не рекомендуется ничем допаивать.

При свободном режиме частота прикладывания к груди в возрасте 1 месяца доходит до 8, на 2-м месяце – 7, на 3–4-м месяце – 6 раз.

С 3–4-го месяца ребенку дают соки, начиная с 5 мл, постепенно количество сока увеличивается и к 1 году ребенок должен получать 90–100 мл. В качестве первого сока лучше дать яблочный, затем сливовый, абрикосовый и др. Через 2–3 недели после введения сока можно дать фруктовое пюре или тертое яблоко, начиная с 5–20 г, к 6-му месяцу – 50–60 г, к году – 90–100 г.

С 5–6-го месяца вводят первый прикорм в виде овощного пюре, начиная с 10 г и постепенно увеличивая количество до 100 г. С 6 месяцев вводят второй прикорм – молочную кашу (гречневую, рисовую и др.). В кашу и овощи добавляют сливочное масло или можно добавить 4–6 г подсолнечного масла. В 7 месяцев вводят третий прикорм – мясные и рыбные пюре, фарши, дают сваренный вкрутую желток, расширяют ассортимент круп, овощей, дают 20–50 мл бульона, сухарик. В 9 месяцев ребенок должен получать 3 прикорма по 200 г и дополнительно сок или фрукты.

После 8 месяцев можно дать кисломолочные продукты и цельное молоко по 100–200 мл, постепенно вытесняя грудное молоко, и к 1 году ребенок прекращает получать грудь матери, а количество молока доходит до 400–600 мл.

Однако, если у матери есть молоко, то можно еще 1–2 раза в сутки прикладывать ребенка к груди и после года.

Вместо кисломолочных смесей и цельного коровьего молока можно использовать так называемые смеси «продолжения»: «Энфамил-2», «Пикамил-2» и др.

Для расчета суточного количества пищи у детей до 1 года используется объемный метод (табл. 6), при малых весовых прибавках – калорийный метод (табл. 7).

Таблица 6

Объемный метод расчета количества пищи в сутки

Таблица 7

Калорийный метод расчета пищи

Смешанное вскармливание: при недостатке грудного молока вводится докорм в объеме более 1/3 суточного количества пищи.

Искусственное вскармливание: грудное молоко или полностью отсутствует в рационе ребенка, или составляет менее 1/5 суточного объема пищи.

Для смешанного и искусственного вскармливания используются молочные смеси, которые могут быть адаптированными, по составу приближенными к женскому молоку и обогащенными витаминами, микроэлементами, и неадаптированными, пресными и кислыми.

Неадаптированные пресные, так называемые простые, смеси готовятся из коровьего молока при его разведении на половину – смесь № 2 (Б) или на 1/3 – смесь № 3 (В). К кислым смесям относят кефир из цельного молока и при его разведении (Б и В кефир), ацидофильное молоко, биолакт. В настоящее время эти смеси используются редко, так как в них повышено содержание белка, минеральных веществ, низкое содержание жира.

Адаптированные смеси являются заменителями женского молока (табл. 8, 9).