Утверждено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебника для учащихся специальности "Лечебное дело" учреждений, обеспечивающих получение среднего специального образования

Под редакцией И.В. Яромича

© Оформление. УП «Издательство “Вышэйшая школа”», 2006

Авторы: Е.Г. Каллаур, Л.И. Колб, И.В. Яромич, Е.А. Богдан, Г.В. Веренич, Т.И. Гончарова, А.С. Дятел, Е.И. Кузнецова, А.А. Марейко, Л. Н. Яворович

Рецензенты: цикловая комиссия терапевтического цикла Брестского государственного медицинского колледжа; заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф Белорусской медицинской академии последипломного образования кандидат медицинских наук, доцент Л.Л. Миронов

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.

От авторов

Государственная политика Республики Беларусь в области охраны здоровья основывается на принципе доступности медицинской помощи населению; прежде всего это касается оказания первой и неотложной медицинской помощи. Лицам, пострадавшим от несчастных случаев или находящимся вследствие внезапного заболевания в состоянии, требующем срочной медицинской помощи, она оказывается безотлагательно в любом ближайшем лечебно-профилактическом учреждении и службой скорой и неотложной медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь гражданам Республики Беларусь обеспечивается государственной системой организации медицинской помощи. Это единая система, располагающая разветвленной сетью станций и больниц скорой медицинской помощи, санитарной авиацией и научно-исследовательскими институтами.

Объем, качество и своевременность оказания медицинской помощи определяются наличием преемственности в работе службы скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров, оказывающих неотложную медицинскую помощь; применением новых современных методик неотложной терапии и лекарственных препаратов, а также технических средств, аппаратуры, в достаточной степени портативной и доступной для использования в стационарах и на догоспитальном этапе; высоким профессионализмом медицинских работников.

Реформа медицинского образования, проводимая в Республике Беларусь, предусматривает обеспечение здравоохранения квалифицированными кадрами. Одно из приоритетных направлений кадровой политики в области здравоохранения – реорганизация системы и значительное улучшение качества подготовки средних медицинских работников, повышение их материального и правового статуса в системе медицинского обслуживания населения с передачей им части функций, выполняемых врачом.

Важнейшая роль в этом процессе отводится специальной медицинской учебной литературе. В книге кратко и доступно изложены патологические состояния, требующие скорой и неотложной медицинской помощи, и алгоритмы действия медицинских работников.

В написании книги принимали участие: Е.Г. Каллаур (разделы "Терминальные состояния" и "Острые отравления"); Е.М. Кузнецова (раздел "Неотложные состояния при соматических заболеваниях"); И.В. Яромич, (гл. "Неотложные состояния при острой хирургической патологии" и "Кровотечения"); Л.И. Колб, (гл. "Травмы и ранения"); И.В. Яромич, А.С. Дятел, Г.В. Веренич (гл. "Критические состояния и несчастные случаи"); Е.Г. Каллаур (раздел "Неотложные состояния в педиатрии"); Е.А. Богдан, Л.Н. Яворович (раздел "Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии"); Т.И. Гончарова (раздел "Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях"); А.А. Марейко (раздел "Неотложные состояния в невропатологии и психиатрии").

Авторы признательны всем, кто оказал помощь при написании книги, рецензентам – заведующему кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф БелМАПО кандидату медицинских наук, доценту Л.Л. Миронову, а также преподавателям Брестского медицинского колледжа за ценные замечания, которые они сделали при подготовке рукописи к изданию. Авторы с благодарностью приняли все их рекомендации и предложения.

Сокращения

АД – артериальное давление

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АТФ – аденозинтрифосфат

ДАД – диастолические артери альное давление

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДН – дыхательная недостаточность

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОКИ – острые кишечные инфекции

ОКС – оксикортикостероиды

ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения

ОСН – острая сердечная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

САД – систолическое артери альное давление

СДН – синдром дыхательной недостаточности

СЛР – сердечно-легочная реанимация

ССС – сердечно-сосудистая система

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ФОС – фосфорорганические соединения

ЦНС – центральная нервная система

ЦРБ – центральная районная больница

ЧД – частота дыхания

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

Раздел I
Терминальные состояния

Терминальное состояние определяется как пограничное между жизнью и смертью состояние, когда в силу различных причин происходит столь выраженное нарушение функционирования основных жизненных систем, что сам организм пострадавшего или больного человека не в состоянии справиться с ними и без вмешательства извне неизбежно наступает смерть. Причины, приводящие к развитию терминального состояния, многообразны и могут быть по характеру как острыми, внезапными (утопление, поражение электрическим током и др.), так и сравнительно длительными (тяжелые заболевания в финальной стадии).

Любое терминальное состояние, вне зависимости от первопричины, характеризуется критическим уровнем расстройств основ жизнедеятельности организма: дыхания, метаболизма, деятельности сердечно-сосудистой системы, вплоть до полной остановки работы сердца. В его развитии выделяют следующие стадии: предагональное состояние, терминальную паузу (отмечается не всегда), агонию, клиническую смерть. Биологическая смерть, наступающая вслед за клинической смертью, представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

Предагональное состояние характеризуется резко угнетенным сознанием или его отсутствием. Кожные покровы пациента бледные или цианотичные. АД прогрессивно снижается вплоть до нуля, пульс на периферических артериях отсутствует, но еще сохранен на сонных и бедренных артериях. На первоначальных этапах отмечается тахикардия с последующим переходом в брадикардию. Дыхание быстро переходит из тахи- в брадиформу. Нарушаются стволовые рефлексы, могут появиться патологические. Тяжесть состояния быстро усугубляется нарастающим кислородным голоданием и тяжелыми метаболическими нарушениями. Особо следует подчеркнуть центральный генез вышеуказанных нарушений.

Терминальная пауза отмечается не всегда. Клинически проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1–2 до 10–15 с.

Агония — данный этап является предшественником смерти и характеризуется последними проявлениями жизнедеятельности организма. В этом периоде умирания прекращается регуляторная функция высших отделов головного мозга и управление процессами жизнедеятельности начинает осуществляться на примитивном уровне под контролем бульбарных центров. Это может вызвать кратковременную активацию жизнедеятельности: некоторый подъем АД, кратковременное появление синусового ритма. Иногда отмечаются проблески сознания, однако обеспечить полноценность дыхания и работы сердца эти процессы не могут и очень быстро наступает следующий этап – клиническая смерть.

Клиническая смерть — обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью. В это время прекращается деятельность сердца и дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма, но гипоксия еще не вызвала необратимых изменений в органах и системах, наиболее к ней чувствительных. Данный период, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3–4 мин., максимум 5–6 мин. (при исходно нормальной или повышенной температуре тела).

Биологическая смерть наступает следом за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемических повреждений наступают необратимые изменения органов и систем. Ее диагностика осуществляется на основании наличия признаков клинической смерти с последующим присоединением ранних, а затем и поздних признаков биологической смерти. К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы и симптом "кошачьего глаза" (чтобы обнаружить данный симптом, нужно сдавить глазное яблоко; симптом считается положительным, если зрачок деформируется и вытягивается в длину). К поздним признакам биологической смерти относятся трупные пятна и трупное окоченение.

Мозговая (социальная) смерть — данный термин появился в медицине с развитием реаниматологии. Иногда в практике врачей-реаниматологов встречаются случаи, когда у пациентов находившихся в состоянии клинической смерти более 5–6 мин, уже наступают необратимые изменения в коре головного мозга. Функцию дыхания в данных ситуациях можно поддерживать только с помощью ИВЛ. Все функциональные и объективные методы исследования подтверждают смерть мозга. Развивается так называемое стойкое вегетативное состояние, при котором пациент может находиться в отделении интенсивной терапии в течение длительного времени (нескольких лет) и существовать только на уровне вегетативных функций.

Диагностика клинической смерти базируется на триаде признаков: отсутствие сознания (кома), дыхания (определяется методом улавливания струи воздуха ухом), пульса на крупных артериях (сонных и бедренных). Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи (бледная или цианотичная), не всегда служат абсолютным ориентиром. У отравившихся наркотиками, снотворными, ФОС в период клинической смерти наблюдаются узкие зрачки. Цвет кожи зависит от уровня гемоглобина. При отравлении углерода оксидом, цианидами во время клинической смерти кожа имеет розовую окраску.

Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям (ЭКГ, ЭЭГ, аускультация сердца и легких). При явных признаках биологической смерти проведение реанимационных мероприятий нецелесообразно. Во всех других случаях легочно-сердечная реанимация должна быть начата немедленно.

В случае насильственной смерти, внезапной смерти прежде здоровых либо длительно не обращавшихся за медицинской помощью лиц необходим вызов милиции.

Легочно-сердечная реанимация складывается из трех этапов:

А – восстановление и контроль проходимости дыхательных путей;

В – ИВЛ;

С – искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.

Этап А

1. Уложите больного на спину, на твердую поверхность, запрокиньте голову, если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника (выньте вставные челюсти), одновременно выдвиньте вперед нижнюю челюсть и раскройте рот.

2. Для восстановления проходимости дыхательных путей очистите рот от слизи, инородных тел. Если имеется возможность – введите воздуховод.

Этап В

1. Проведите ИВЛ методом "рот в рот" или "рот в нос". ИВЛ лучше проводить через воздуховод, через маску с помощью мешка Амбу.

2. Вдувая воздух, следите за грудной клеткой: если она поднимается, значит, вдыхаемый воздух попадает в воздухоносные пути пострадавшего. Выдох совершается пассивно. У взрослых раздувание легких повторяют через каждые 5 с (12 движений в 1 мин). Доказательством эффективности вентиляции служит шум воздуха, выдыхаемого из легких пострадавшего.

Этап С

1. Одновременно с ИВЛ проводите наружный массаж сердца. Сущность закрытого массажа заключается в сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. Для выполнения закрытого массажа уложите умирающего на твердую поверхность.

2. Обеими руками ритмично нажимайте на нижнюю треть грудины на 2–3 см выше мечевидного отростка, у места прикрепления 5-го ребра к грудине. Надавливайте только запястьями уложенных одна на другую кистей с приподнятыми пальцами, не сгибая руки в локтевых суставах. Глубина смещения грудины к позвоночнику у взрослых должна быть 4–7 см. Темп массажа у взрослого – 60–80 компрессий в 1 мин.

Если реанимационные мероприятия проводит один человек, то отношение "вентиляция – массаж" должно быть 2:15 (10), если двое – то 1:5 (через каждые 5 надавливаний на грудину производят вдох).

Контроль за эффективностью СЛР осуществляет человек, проводящий ИВЛ. Он периодически проверяет пульс, сначала через 1, а затем каждые 2–3 мин во время кратковременного прекращения массажа сердца (не более 5 с), наблюдает за зрачками.