Авторы:

д-р мед. наук, проф. А. Н. Шишкин,

д-р мед. наук, проф. А. Ш. Румянцев,

канд. мед. наук, доценты: Л. А. Слепых, В. А. Воловникова, Т.Г.Кулибаба, И. Ю. Лукьянова, М. А. Шевелёва,

ассистент, канд. мед. наук И. Ю. Пчелин

Рецензенты:

Трофимов Василий Иванович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И. П. Павлова;

Мазуренко Сергей Олегович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики Санкт-Петербургского государственного университета

Под общей редакцией зав. кафедрой факультетской терапии медицинского факультета С.-Петербургского гос. ун-та, д-ра мед. наук, проф. А. Н. Шишкина

Печатается по решению Ученого совета медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Введение

«Факультетская терапия» – одна из основных клинических дисциплин, которая формирует у студента особый вид деятельности, называемый клиническим мышлением. Научить этой специфической врачебной деятельности – основная цель клинической кафедры. В процессе освоения факультетской терапии изучаются основные, наиболее часто встречающиеся заболевания внутренних органов в их типичном течении.

«Факультетская терапия» определяет знакомство с различными аспектами этиологии, патогенеза, клиники и подходов к лечению основных заболеваний внутренних органов, которое осуществляется непосредственно на конкретном больном, страдающем соответствующим заболеванием. Задача кафедры сводится к созданию у студентов умения общаться с больным, собирать и оценивать получаемую информацию и в итоге уметь диагностировать наиболее распространенные заболевания, назначать адекватное лечение и определять прогноз.

Обеспечение высокого уровня подготовки будущих специалистов является одной из важнейших задач вуза, а установление соответствия качества подготовки нормам Государственного образовательного стандарта достигается проведением различных контрольных процедур. Одной из форм оценки качества обучения является тестовый контроль знаний студентов. Оптимальное тестовое задание должно удовлетворять двум основным критериям: быть важным по содержанию и иметь хорошую структуру. Содержание учебного пособия систематизировано по разделам тематического плана и полностью соответствует рабочей программе учебной дисциплины «Факультетская терапия». Тестовые задания имеют единую структуру и предполагают один правильный ответ.

Учебное пособие подготовлено сотрудниками кафедры факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, имеющими достаточно большой опыт преподавания этой дисциплины.

Раздел 1
Заболевания сердечно-сосудистой системы

После изучения данного раздела учебной дисциплины студент должен знать:

1) клинические проявления (симптомы и синдромы) наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как ревматическая лихорадка, приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, выявляемые при расспросе, осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании пациента;

2) диагностические критерии и классификации данных заболеваний;

3) типичные осложнения и их клинические проявления;

4) методы медикаментозной терапии, схемы терапии различных заболеваний, показания и противопоказания к применению лекарственных препаратов;

5) методы первичной и вторичной профилактики изучаемых сердечно-сосудистых заболеваний;

6) прогноз изучаемых заболеваний, риски развития угрожающих жизни состояний, оценку трудоспособности.

Вопросы для самостоятельной подготовки

Ревматическая лихорадка (РЛ). Определение. Эпидемиология (заболеваемость, распространенность, демографические особенности). Классификация. Этиологические факторы. Патогенез.

Диагностика ревматической лихорадки. Клинические проявления (симптомы и синдромы) РЛ. Обязательные и дополнительные методы в диагностике РЛ. Критерии диагноза (малые, большие).

Типичные осложнения РЛ, их клинические проявления. Клинические варианты ревматической лихорадки: острая, повторная.

Методы медикаментозной терапии ревматической лихорадки. Принципы выбора лекарственных препаратов для этиотропной, патогенетической терапии и симптоматической терапии. Принципы выбора индивидуальной дозы препаратов. Критерии эффективности медикаментозной терапии. Побочные действия используемых лекарственных препаратов, методы их профилактики. Основные этапы лечения РЛ. Методы первичной и вторичной профилактики. Основные исходы РЛ. Критерии временной и стойкой утраты трудоспособности при ревматической лихорадке.

Приобретенные пороки сердца. Определение. Эпидемиология (заболеваемость, распространенность, смертность). Классификация пороков сердца (ПС). Этиология ПС. Патогенез (формирование порока, гемодинамика, формирование основных осложнений).

Диагностика приобретенных пороков сердца (стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности митрального клапана, стеноза устья аорты, недостаточности аортального клапана, стеноза правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность трикуспидального клапана). Клинические проявления (симптомы и синдромы). Прямые и косвенные признаки. Типичные осложнения приобретенных пороков сердца, их клинические проявления.

Принципы выбора лекарственных препаратов для патогенетической и симптоматической терапии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению ПС. Методы оперативного лечения.

Методы первичной и вторичной профилактики пороков сердца. Прогноз. Критерии временной и стойкой утраты трудоспособности при формировании приобретенных пороков сердца.

Инфекционный эндокардит (ИЭ). Определение. Классификация ИЭ (этиологическая, патогенетическая, по течению, особые формы). Возбудители ИЭ (по частоте встречаемости). Факторы, способствующие развитию болезни. Патогенез ИЭ. Патологическая анатомия. Распространенность различных форм ИЭ. Эндокардит наркоманов. Эндокардит протезированных клапанов.

Основные клинические синдромы при ИЭ и механизмы их развития. Роль иммунного воспаления в формировании клинической картины ИЭ. Клинические маски ИЭ. Особенности течения ИЭ у пожилых пациентов. Дифференциальный диагноз вторичного ИЭ и возвратного ревмокардита у больных с ревматическим пороком сердца. Различные варианты поражения почек при ИЭ. Критерии диагностики ИЭ. Диагностическое правило (вероятный, очевидный и сомнительный диагноз ИЭ). Микробиологическая диагностика ИЭ. Значение чреспищеводной ЭХО-КГ в постановке диагноза ИЭ.

Медикаментозное лечение ИЭ. Принципы антибактериальной терапии при ИЭ. Показания к назначению НПВС и глюкокортикостероидов. Управляемая гипокоагуляция. Симптоматическая терапия ИЭ. Критерии эффективности терапии. Показания к оперативному лечению ИЭ.

Исходы ИЭ. Прогноз. Профилактика ИЭ: первичная – у лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца; вторичная – после перенесенного ИЭ.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Определение. Социальное значение проблемы. Эпидемиология заболевания. Факторы риска ИБС, их значение. Классификация ИБС.

Стенокардия. Патогенез болевого синдрома, роль анатомических и функциональных факторов. Клиническая картина: типичный вариант болевого синдрома, эквиваленты стенокардии. Стабильная и нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая, вариантная). Функциональные классы стенокардии.

Диагностика стенокардии. Роль ЭКГ в выявлении коронарной недостаточности. Нагрузочные и фармакологические пробы (велоэргометрия, тредмил-тест, тест частой предсердной стимуляции, стресс-эхокардиография), радионуклидные методы. Роль коронароангиографии.

Лечение ИБС. Лекарственная терапия: основные группы анти-ангинальных препаратов (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты). Купирование приступов стенокардии. Место липидснижающей терапии в лечении ИБС, роль статинов. Особенности тактики ведения и лечения больных с нестабильной стенокардией. Показания к хирургическому и интервенционному лечению (аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий). Прогноз и трудовая экспертиза у больных со стенокардией. Первичная и вторичная профилактика ИБС.

Инфаркт миокарда (ИМ). Эпидемиология. Факторы риска. Патогенез. Первичный, повторный, рецидивирующий ИМ. Инфаркт миокарда с Q-зубцом и без Q-зубца. Классификация инфаркта миокарда по локализации. Стадии инфаркта миокарда. Клиническая картина в различные периоды заболевания. Клинические проявления острой стадии ИМ: типичный и атипичные варианты.

Диагностика инфаркта миокарда. Инструментальные методы: изменения ЭКГ, их стадийность; эхокардиография. Лабораторная диагностика (изменения в общем анализе крови, роль ферментной диагностики: миокардиальные тропонины, креатинфосфокиназа и ее MB-фракция, трансаминазы).

Осложнения ИМ: острая недостаточность кровообращения (кардиогенный шок, отек легких), нарушения ритма и проводимости, острая и хроническая аневризма сердца, разрывы миокарда, тампонада сердца, постинфарктный синдром Дресслера.

Этапное лечение ИМ. Врачебная тактика в различные периоды заболевания. Значение ранней госпитализации. Помощь на догоспитальном этапе. Купирование болевого приступа. Лечение неосложненного инфаркта миокарда. Методы экстренной реваскуляризации миокарда (тромболитическая терапия, баллонная ангиопластика). Принципы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Диспансеризация. Прогноз и трудовая экспертиза.

Гипертоническая болезнь (ГБ). Определение. Понятия «артериальная гипертония» и «гипертоническая болезнь», их различие. Причины артериальной гипертонии. Понятие о прессорной и депрессорной системах, эндотелиальной дисфункции, мозаичной теории I. Page. Критерии артериальной гипертонии. Основные группы симптоматических артериальных гипертоний.

Классификация артериальной гипертонии по степени повышения АД. Органы-мишени артериальной гипертонии. Классификация артериальной гипертонии (3 стадии) в зависимости от поражения органов-мишеней. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Клинические проявления (симптомы и синдромы) артериальной гипертонии. Лабораторные и инструментальные признаки поражения органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга, сосудов сетчатки). Суточное мониторирование АД.

Цели и принципы немедикаментозного и медикаментозного лечения пациентов с гипертонической болезнью. Основные группы антигипертензивных препаратов, механизмы их действия. Понятие о комбинированной терапии. Методы первичной и вторичной профилактики при гипертонической болезни.

Нарушения ритма и проводимости сердца. Электрофизиологические механизмы аритмий. Возможности установления этиологии при различных видах нарушений ритма и проводимости сердца. Методы диагностики: ЭКГ, чреспищеводная электрография, электрофизиологическое исследование. Роль нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца. Классификация антиаритмических препаратов. Роль препаратов, не оказывающих прямого антиаритмического действия. Интервенционные методы лечения аритмий.

Экстрасистолия. Классификация по прогнозу. Показания к лечению желудочковой и наджелудочковой аритмии. Принципы выбора антиаритмического препарата. Методы контроля эффективности лечения. Показания к радиочастотной аблации.

Пароксизмальные тахикардии. Дифференциальный диагноз при тахикардиях с широким комплексом QRS. Специальные методы диагностики (чреспищеводная стимуляция, ЭФИ). Роль вагусных проб в купировании пароксизмальных тахикардий. Значение коронарографии в определении этиологии желудочковых тахикардий. Радиочастотная аблация как метод выбора в лечении отдельных видов пароксизмальной тахикардии. Принципы подбора медикаментозной терапии. Критерии эффективности лечения. Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Мерцательная аритмия (MA). Этиология. Эпидемиология. Классификация мерцательной аритмии. Методы верификации диагноза при пароксизмальной форме мерцательной аритмии.

Принципы подбора профилактической антиаритмической терапии при пароксизмальной форме MA. Показания к экстренному и плановому восстановлению синусового ритма. Роль чреспищеводной эхокардиографии. Электрическая дефибрилляция. Принципы урежающей ритм терапии при постоянной форме MA.

Профилактика тромбоэмболических осложнений при различных формах MA. Возможности интервенционного лечения. Показания к имплантации постоянного ЭКС при различных формах мерцательной аритмии. Прогноз.

AB-блокады. Этиология. ЭКГ-диагностика. Методы верификации диагноза при преходящих AB-блокадах. Показания к имплантации постоянного ЭКС. Возможности медикаментозного лечения у больных с АВ-блокадами.

Сердечная недостаточность. Определение. Современные представления о патогенезе хронической сердечной недостаточности. Характер изменений гемодинамики (системной и регионарной) при недостаточности кровообращения. Роль почек и эндокринных факторов в возникновении нарушений водно-электролитных нарушений.