Хантеру, Хэтти и Уолкеру

© 2009, 2010 by Atul Gawande

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «АЛЬПИНА ПАБЛИШЕР», 2014

© Электронное издание. ООО «Альпина Паблишер», 2014

Все права защищены. Никакая часть электронного экземпляра этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

Предисловие

Я люблю общаться со своим однокашником по медицинскому институту, который сейчас работает хирургом общего профиля в Сан-Франциско. Мы рассказываем друг другу о необычных случаях, как это принято у хирургов. Однажды Джон поведал мне о парне, которого доставили в ночь Хэллоуина с колото-резаной раной. Он был на костюмированной вечеринке, где возникла шумная ссора, и в итоге очутился в больнице.

Состояние его было стабильным, болей парень не испытывал, просто был пьян и что-то бормотал, обращаясь к команде травматологов. Ему разрезали одежду и тщательно осмотрели все тело. Он был средней комплекции, весил примерно 80 кг, а весь лишний жирок сосредоточился в области живота. Именно там была рана – аккуратное, с запекшейся кровью отверстие размером 5 см, раскрывшееся как рыбья пасть, из которой язычком торчал сальник светло-горчичного цвета. Это был именно сальник из брюшины, а не желтоватый слой подкожной жировой ткани. Врачам следовало бы раньше отправить пациента в операционную, чтобы проверить, не повреждена ли брюшина, и зашить рану. Но Джон решил: ничего страшного.

Если бы рана была тяжелой, хирургам бы пришлось, не мешкая ни минуты, мчать парня на каталке в операционную, медсестрам – в спешке готовить хирургический инструмент, а анестезиологам – оторваться от истории болезни и думать об операции. Но рана казалась врачам легкой, и они решили, что у них еще достаточно времени. Пока готовили операционную, пациент продолжал лежать на носилках в приемном покое травматологии.

Вдруг медсестра заметила, что он замолчал, его сердцебиение участилось, а глаза закатились. Когда она потормошила парня, он не отреагировал. Медсестра позвала на помощь, и вскоре в помещение сбежались специалисты травматологического отделения. Кровяное давление у пострадавшего определялось с трудом. Ему вставили трубку в дыхательное горло и стали нагнетать воздух в легкие. Одновременно вводили физраствор и делали переливание крови. Но давление не поднималось.

Только теперь врачи бросились в операционную, толкая впереди себя каталку; медсестры забегали, чтобы подготовить инструмент к операции, анестезиолог оторвался от чтения истории болезни, а лечащий врач влил в живот пациента целую бутыль антисептика. Джон одним движением скальпеля вскрыл парню брюшную полость от грудной клетки до пупка.

– Прижигание.

Он провел наконечником термокаутера по подкожной жировой ткани, отделяя ее сверху вниз, а затем между брюшными мышцами углубился в соединительнотканную оболочку – фасцию. Продолжая погружаться в брюшную полость, Джон вдруг увидел, как из живота пациента фонтаном брызнула кровь.

– Только этого не хватало!

Кровь была повсюду. Нож нападавшего проник в тело более чем на 30 см, пробил кожу, жировую ткань, мышцы, прошел между кишками и левее позвоночника попал точно в аорту – главную артерию, идущую из сердца.

– Чушь какая-то, – сказал Джон.

На помощь пришел второй хирург, которому удалось пережать аорту выше точки прокола. Кровь перестала течь бесконтрольно, и хирургам удалось наконец справиться с ситуацией. Коллега Джона заметил, что такого ранения ему не приходилось видеть со времен вьетнамской войны.

Замечание оказалось весьма кстати, поскольку, как удалось впоследствии узнать Джону, второй участник инцидента, произошедшего на костюмированной вечеринке, был одет в солдатскую форму, и у него на поясе висел штык-нож.

Пациент еще несколько дней находился между жизнью и смертью, но в конце концов выкарабкался, хотя, вспоминая об этом случае, Джон всегда сокрушенно качал головой.

Существуют тысячи ситуаций, когда колото-резаная рана может преподнести сюрприз. Но в данном случае бригада врачей все делала правильно: они произвели тщательный осмотр пациента, постоянно контролировали уровень его кровяного давления, пульс и частоту дыхания, следили за тем, находится ли больной в сознании, делали внутривенные вливания, звонили в банк крови для того, чтобы им подготовили кровь нужной группы, а также вводили катетер в мочеточник, чтобы моча беспрепятственно выходила из организма. Но никому из членов хирургической бригады не пришло в голову поинтересоваться ни у пациента, ни у врачей скорой помощи, каким оружием было нанесено ранение.

– Я не мог даже предположить, что у кого-нибудь в Сан-Франциско есть штык-нож, – только и мог сказать Джон.

Однажды он рассказал мне еще об одном пациенте, которого оперировали по поводу рака желудка, у него вдруг произошла остановка сердца^[1]. Джон вспоминает, как он посмотрел на экран монитора и спросил у анестезиолога: «Это что – асистола?» Асистола означает полное прекращение сердечной деятельности. На кардиографе она выглядит как прямая линия, словно монитор не подключен к пациенту.

Анестезиолог ответил «Наверное, вилка из розетки выпала», поскольку никто не мог поверить, что сердце пациента остановилось. Ему было под 50, и он производил впечатление здорового человека. Опухоль у него обнаружили случайно. Мужчина обратился к терапевту с жалобой на кашель, а потом еще пожаловался на изжогу. Не совсем на изжогу – ему казалось, что ее вызывает пища, которая застревает в пищеводе. Врач потребовал сделать рентгенографию желудка с использованием раствора бария – густой жидкости молочного цвета. Анализ показал, что в верхней части желудка пациента есть новообразование размером с мышь, которое периодически вызывало непроходимость. Опухоль обнаружили вовремя, признаков ее роста не было. Единственным выходом оставалась гастрэктомия, или полное удаление желудка. На эту операцию обычно требуется не более четырех часов.

Хирургическая бригада уже сделала половину дела. Опухоль была удалена. Проблем никаких не предвиделось. Врачи как раз собирались восстанавливать желудочно-кишечный тракт пациента, когда монитор показал остановку сердца. Пять секунд ушло на то, чтобы проверить подключение прибора к сети. Анестезиолог убедился, что в сонной артерии пульс не определяется. Сердце мужчины остановилось.

Джон сорвал с пациента стерильные салфетки и приступил к компрессионному сжатию грудной клетки. При каждом надавливании из вскрытой брюшной полости показывались кишки. Медсестра подала сигнал об остановке сердца.

В этом месте Джон сделал паузу и спросил меня, как бы я поступил на его месте.

Я начал искать причину. Асистола возникла во время серьезной операции. Поэтому первое, что мне пришло в голову, это большая кровопотеря. Нужно вводить физраствор и смотреть, где начнется кровотечение.

Анестезиолог думал так же. Но перед Джоном находилась вскрытая брюшная полость пациента, и кровотечения не было, о чем он тут же сообщил анестезиологу.

– Тот не мог поверить, – вспоминал Джон, – и продолжал твердить, что без большой кровопотери не обошлось. Но оно отсутствовало.

Я не исключил прекращения подачи кислорода, поэтому предложил полностью открыть вентиль аппарата. Кроме того, нужно было сделать лабораторный анализ крови, чтобы исключить любые аномалии.

Джон подтвердил, что они думали так же. Но подача кислорода оказалась нормальной. Что касается анализа крови, то на это потребовалось бы не менее 20 минут, а такого количества времени у бригады не было.

Может, у пациента случился пневмоторакс^[2]? Но соответствующих внешних признаков не наблюдалось, а с помощью стетоскопа прослушивалось движение воздуха в правом и левом легком.

Оставалась только легочная эмболия. Я решил, что сгусток крови достиг сердца и нарушил кровоток. Это случается крайне редко, но у онкологических больных во время серьезной операции такого исключать нельзя. При этом сделать для пациента можно не так уж много. Чтобы снова запустить сердце, нужно дать большую дозу эпинефрина – адреналина, но в данном случае это вряд ли бы помогло.

Джон сказал, что его бригада пришла к такому же выводу; 15 минут непрямого массажа сердца ни к чему не привели. Ситуация казалась безвыходной. Среди тех, кто пришел на помощь, был главный анестезиолог, который находился в операционной, когда больному давали наркоз. После его ухода все шло своим чередом, но Джон полагал, что кто-то все-таки совершил ошибку.

Он спросил у находившегося все время в операционной анестезиолога, все ли тот делал как обычно в те 15 минут, которые предшествовали остановке сердца.

Тот задумался, а потом вспомнил, что содержание калия в крови пациента, судя по результатам анализа, оказалось низким, хотя все остальные показатели были в норме. И анестезиолог решил ввести больному калий, чтобы исправить ситуацию.

Как же я мог это упустить! Низкое содержание калия – классическая причина остановки сердца. Она упоминается во всех учебниках. Почему я это проглядел! Низкий уровень калия может привести к остановке сердца, но чрезмерное его количество тоже чревато летальным исходом. Именно так государство приводит в исполнение смертные приговоры преступникам.

Главный анестезиолог попросил найти упаковку от введенного пациенту калия. Ее нашли в мусорной корзине, и тут все стало ясно. Анестезиолог по ошибке использовал не ту концентрацию – содержание калия в 100 раз превышало норму. Другими словами, он дал пациенту смертельную дозу.

Прошло слишком много времени, чтобы понять, можно еще спасти больного или нет. Но с этого момента все уже знали, что нужно предпринять. Мужчине сделали уколы инсулина и глюкозы, чтобы понизить уровень токсичности калия. Они должны были подействовать минут через 15, что было недопустимо долго. Поэтому пациенту внутривенно ввели кальций и сделали ингаляцию альбутерола, поскольку это лекарство действует значительно быстрее. Уровень калия быстро падал, и в конце концов сердце пациента снова забилось.

Хирургическая бригада пережила такой стресс, что не была уверена, удастся ли ей довести операцию до конца. Врачи и медсестры не только чуть не убили пациента, но даже не сразу поняли, как это сделали. Операцию они все-таки завершили, но Джон, выйдя из операционной, рассказал родственникам о том, что случилось. И ему, и его пациенту повезло – мужчина выздоровел, словно бы и не было произошедшего во время операции эпизода.

В историях, которыми хирурги делятся друг с другом, часто фигурируют такие неожиданности, как штык-нож в Сан-Франциско или остановка сердца, в ситуациях, когда все казалось совершенно нормальным. Как правило, в этих рассказах слышится сожаление об упущенных возможностях или досада из-за какой-то ошибки. Мы рассказываем о том, как спасаем жизни и как иногда терпим неудачи, без которых никто из врачей не обходится. Это часть нашей работы. Мы хотим, чтобы у нас было все под контролем, однако рассказы Джона заставили меня задуматься над тем, что мы действительно можем контролировать, а что – нет.

В 1970-е гг. философы Сэмюель Горовиц и Аласдер Макинтайр опубликовали небольшое эссе о природе человеческих ошибок. Оно попалось мне на глаза, когда я еще только осваивал профессию хирурга, и с тех пор не перестаю думать на эту тему. Горовиц и Макинтайр пытались ответить на вопрос, почему мы делаем ошибки и каково наше предназначение в этом мире. Одной из причин, названных философами, была «необходимая ошибочность», поскольку некоторые действия, которые мы хотим совершить, находятся за пределами наших возможностей. Даже усиленные самыми совершенными технологиями, наши физические и умственные способности ограничены. Бóльшая часть этого мира и Вселенной находится и будет находиться за пределами нашего понимания и контроля.

Тем не менее существуют сферы, в которых мы можем контролировать все. Мы умеем строить небоскребы, предсказывать снежные бури, спасать людские жизни при сердечных приступах и ножевых ранах. В таких сферах, как указывают Горовиц и Макинтайр, у нас есть по крайней мере две причины, по которым мы можем совершить ошибку.

Первая – это неведение. Мы можем делать ошибки потому, что наука не дает нам полного знания о том, как устроен мир. Есть небоскребы, которые мы пока не знаем, как построить. Есть снежные бури, которые мы не умеем предсказывать, и есть инфаркты, которые мы не умеем лечить. Второй причиной наших ошибочных действий философы называют наше неумение, когда знания существуют, но мы не можем их правильно применить. Скажем, мы неправильно строим небоскреб, и он рушится, или происходят снежные бури, признаки которых метеорологи умудряются просмотреть. Наконец, врачи забывают спросить, чем была нанесена рана пациенту.

Думая о рассказанных Джоном случаях как о трудностях, с которыми медицина сталкивается в начале XXI в., я не мог не поразиться тому, насколько изменилось соотношение между неведением и неумением. Получается, что на протяжении всей истории людскими жизнями управляет неведение. Это становится тем более очевидным, когда речь заходит о болезнях. Мы мало знаем об их причинах и о том, что нужно делать, чтобы от них избавиться. Однако в последние несколько десятилетий, причем именно на этом отрезке времени, наука уравняла соотношение между незнанием и неумением.

Рассмотрим инфаркты. Еще в середине 1950-х гг. врачи имели смутное представление о том, как их лечить и предупреждать. Мы не знали, например, об опасности высокого кровяного давления, но даже если бы у нас были такие знания, то мы не могли бы их применить. Первое безопасное лекарство для лечения гипертензии было создано и испытано только в 1960-е гг. Мы ничего не знали ни о роли холестерина, ни о генетике, ни о вреде курения или диабете.

Более того, когда у человека происходил инфаркт, мы с трудом себе представляли, что с ним делать. Давали пациенту обезболивающее, иногда прописывали кислород и строгий постельный режим на многие недели. Ему запрещалось даже пользоваться душем, чтобы не нагрузить больное сердце. Оставалось только молиться и надеяться на чудо, чтобы пациент покинул больницу и оставшуюся часть жизни провел дома как инвалид-сердечник.

Сегодня, наоборот, у нас есть с десяток методов, позволяющих уменьшить вероятность инфаркта. Например, контроль за артериальным давлением, назначение статина для уменьшения уровня холестерина и воспалительных процессов, снижение содержания глюкозы в крови, регулярные физические упражнения, оказание помощи при отказе от курения, а если даже после всего этого сердце не перестает болеть, то пациента направляют к кардиологу для получения дополнительных рекомендаций. Если у человека случился инфаркт, то сегодня мы можем прибегнуть к целому ряду эффективных методов лечения, которые не только спасают жизнь, но и уменьшают вред, наносимый сердцу болезнью. У нас есть медикаментозные средства разблокировки коронарных артерий, есть баллонные катетеры, восстанавливающие кровоток, и есть кардиохирургия, позволяющая обойти заблокированные сосуды. Мы поняли, что в некоторых случаях пациенту достаточно назначить постельный режим, кислород, аспирин, статины и гипотензивные препараты, и через пару дней его можно выписать домой, для постепенного возвращения к привычному образу жизни.

Но сейчас мы сталкиваемся с проблемой некомпетентности, или «компетентности», если речь идет о правильном применении знаний. Из-за обилия имеющихся вариантов даже опытный клиницист испытывает трудности при назначении лечения инфарктному больному. Опять же, вне зависимости от выбранного метода врачу не удается избежать проблем и осложнений. Например, проведенные исследования показывают, что использовать баллонные катетеры имеет смысл не позднее чем через 90 минут с момента госпитализации больного с инфарктом. По их истечении вероятность его спасения резко падает. Это означает, что за считаные минуты медицинская бригада должна провести все анализы для каждого пациента, госпитализированного по поводу болей в груди; поставить правильный диагноз и составить план лечения; обсудить его с пациентом и получить согласие на предлагаемое лечение; убедиться, что у больного нет аллергии и других проблем медицинского характера, которые необходимо учесть; подготовить бригаду врачей и лабораторию катетеризации, доставить туда пациента и начать лечение.

Какова вероятность того, что обычная больница сможет уложиться в полтора часа? В 2006 г. она составляла менее 50 %.

Этот пример нельзя назвать нетипичным. Такого рода неудачи – обычное явление в медицине. Исследования показывают, что не менее 30 % больным с инсультом врачи назначают неполное или неправильное лечение. То же характерно для 45 % астматиков и 60 % пациентов с пневмонией. Сделать все правильно – задача немыслимой сложности даже тогда, когда человек знает, что нужно предпринять.

В течение какого-то времени я пытаюсь понять причины наибольших трудностей и стрессов в медицине. И дело не в деньгах, позиции правительства, опасности оказаться в суде по обвинению во врачебной ошибке или в разборках со страховыми компаниями, хотя и это играет свою роль. Виноваты возросшая сложность научных представлений и то напряжение, которое возникает, когда мы пытаемся реализовать обещания науки. Это не только американская проблема. Я сталкивался с ней и в Европе, и в Азии, и в богатых странах, и в бедных. Более того, к моему удивлению, я обнаружил, что такая ситуация характерна не только для медицины.

Сложность профессиональных знаний существенно возросла в различных сферах человеческой деятельности, и, как результат, нам стало труднее реализовывать эти знания. Это видно хотя бы по тому, как часто власти ошибаются при возникновении стихийных бедствий – ураганов или торнадо. За последние четыре года на 36 % выросло количество судебных исков против прокуроров, совершающих правовые ошибки. Наиболее частые среди них – простые административные ошибки, например несоблюдение сроков рассмотрения дел, «завинчивание гаек», а также неверное применение статей закона. Вы сталкиваетесь с ошибками в компьютерных программах, видите их в неудачах иностранных спецслужб, в банкротстве банков – по сути, везде, где мы сталкиваемся с необходимостью обладать высоким мастерством исполнения или большим объемом знаний.

Выработать правильное отношение к подобным ошибкам нам не дают наши эмоции. Мы можем простить неведение. Если отсутствует стандарт того, как должна выполняться конкретная работа, то мы радуемся даже тому, что человек старается. Однако, если требуемые знания существуют, но были неправильно применены, нашему возмущению нет границ. Какой смысл мы вкладываем в слова, когда говорим, что половина больных с инфарктом вовремя не получают медицинской помощи? Что мы имеем в виду, когда утверждаем, что две трети смертных приговоров отменяются из-за судебных ошибок? Ведь неслучайно философы дали этой категории ошибок такое безжалостное название – неумение. Правда, те, кого это касается, называют это по-другому – недосмотр или даже халатность.

Однако сами исполнители (т. е. те, кто лечит больных, применяет законы, просто реагирует на нужды людей) считают, что при таком подходе не принимается во внимание вся сложность выполняемой работы. Каждый день растет объем того, чем нужно управлять, что приходится исправлять и чему следует учиться. При такой сложности ситуации ошибки возникают от чрезмерного старания, а не от отсутствия такового. Поэтому в большинстве профессий принято не наказывать за ошибки, а поощрять повышение квалификации.